Ablação Térmica, Cirurgia e UGFS para Varizes: Comparação de Resultados a 5 Anos — Guideline 2.4 SVS 2022
Evidências de longo prazo comparando EVLA, RFA, HL&S e UGFS para varizes: taxa de oclusão, QoL doença-específica, custo-efetividade e papel do PEM (Varithena) — baseado nas Diretrizes SVS 2022.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: Seguimento a longo prazo (5 anos) das técnicas de ablação: EVLA 85–90% oclusão; RFA 83–88%; stripping 75–80%; UGFS 64–68% — metanálise de 21 ECRs (n=7.000+). Taxa de reintervenção em 5 anos: EVLA 5%, stripping 15%, UGFS 30%. Varizes recidivadas pós-ablação (recanalização): em 10–15% após EVLA a 5 anos, tratáveis com segunda sessão de UGFS. Qualidade de vida (CIVIQ-20) melhora igualmente com todas as técnicas nos primeiros 12 meses.
O Guideline 2.4 SVS 2022 aborda diretamente a questão de durabilidade: para pacientes que priorizam qualidade de vida e recorrência a longo prazo, o comitê sugere ablação térmica (EVLA ou RFA) ou cirurgia aberta (HL&S) sobre espuma com polidocanol composta pelo médico (physician-compounded UGFS). A força da recomendação é Grade 2 (weak) — fraca — pois envolve values e preferências variáveis (custo versus durabilidade), reconhecendo que pacientes diferentes podem legitimamente priorizar aspectos distintos do tratamento.
Guideline 2.4 SVS 2022 — As Três Recomendações
O Guideline 2.4 abrange três cenários anatômicos distintos — GSV (grande veia safena), SSV (pequena veia safena) e AAGSV/PAGSV (ramos anteriores e posteriores da safena) — com recomendações consistentes em direção favorável à ablação térmica ou cirurgia quando a prioridade é durabilidade.
Em pacientes com GSV incompetente e alta prioridade em resultados a longo prazo (QoL e recorrência), sugerir EVLA, RFA ou HL&S sobre UGFS physician-compounded.
Em pacientes com SSV incompetente e alta prioridade em resultados a longo prazo, sugerir EVLA, RFA ou HL&S (joelho ao mid-calf) sobre UGFS.
Em pacientes com AAGSV ou PAGSV e alta prioridade em longo prazo, sugerir ablação endovenosa ou HL&S + flebectomia se necessário, sobre UGFS.
Escopo preciso da recomendação
Esta recomendação aplica-se exclusivamente à physician-compounded UGFS utilizada para ablação de veia safena truncal — preparada com técnica de Tessari. NÃO aborda o uso de UGFS para tributárias varicosas, onde a espuma guiada por ecodoppler mantém papel clínico importante e não é restringida pelas recomendações 2.4.1–2.4.3.
CLASS Trial — Dados de Oclusão e QoL a 5 Anos
Brittenden J et al. NEJM 2014 / Ann Surg 2019. RCT multicêntrico, 798 pacientes randomizados; 595 avaliados a 5 anos (EVLA n=212, HL&S n=289, UGFS n=292). Principal ensaio randomizado comparando as três modalidades.
Tabela Comparativa CLASS Trial — Resultados a 5 Anos
| Desfecho (5 anos) | HL&S n=289 | EVLA n=212 | UGFS n=292 | Valor P / Tamanho de Efeito |
|---|---|---|---|---|
| Oclusão / Fechamento Truncal | 96% | 89% | 51% | P<0.001 (UGFS vs EVLA e vs HL&S) |
| QoL Doença-Específica (AVVQ) — EVLA vs UGFS | — | Superior | Referência | RR −2.86 (IC 95% −4.49 a −1.22); P<0.001 |
| QoL Doença-Específica (AVVQ) — HL&S vs UGFS | Superior | — | Referência | RR −2.60 (IC 95% −3.99 a −1.22); P<0.001 |
| QoL Genérica (SF-36) | Similar | Similar | Similar | Diferenças não significativas entre grupos a 5 anos |
Interpretação clínica
A diferença de 38 pontos percentuais na oclusão anatômica entre UGFS (51%) e EVLA (89%) traduz-se em desfecho clínico mensurável: QoL doença-específica significativamente inferior no grupo UGFS a 5 anos (P<0.001 para ambas as comparações). A QoL genérica (SF-36) não difere entre grupos — sugerindo que a diferença é capturada por instrumentos específicos à doença venosa, como o AVVQ (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire).
Custo-Efetividade — Por Que o Custo Inicial Mais Baixo do UGFS Pode Enganar
- Custo inicial UGFS: £230 — 3.15× mais barato que EVLA
- Custo inicial EVLA: £724.72
- Reintervenções: 56% do grupo UGFS vs 6% do grupo EVLA
- Conclusão: custo total a longo prazo se equaliza após contabilização das reintervenções
- RFA ~$110–220 mais caro que cirurgia aberta por procedimento
- Menor taxa de complicações da RFA parcialmente compensa diferença de custo
- Análise favorece ablação endovenosa em perspectiva de longo prazo
Ponto crítico: custo de reintervenções
O custo aparentemente baixo do UGFS (3× inferior ao EVLA no ato inicial) é substancialmente diluído pela necessidade de tratamento adicional em 56% dos pacientes (Lattimer RCT). A análise de custo-efetividade deve, portanto, incorporar o custo cumulativo de reintervenções — que equaliza ou reverte a vantagem inicial do UGFS.
Papel da Espuma (UGFS) — Quando Ainda É Indicada
Apesar da menor durabilidade para ablação de veia safena truncal, a escleroterapia com espuma guiada por ecodoppler mantém papel clínico relevante em cenários específicos que o guideline 2.4 não restringe.
Não é o alvo do guideline 2.4. UGFS para tributárias mantém indicação sólida e não é abordada pelas recomendações 2.4.1–2.4.3.
Anatomia complexa, aderências e tecido cicatricial tornam a abordagem cirúrgica e a ablação endovenosa tecnicamente mais difíceis — UGFS representa alternativa de acesso mais simples.
Varicosidades em localização incomum, tortuosidade extrema ou calibre incompatível com cateterização para ablação endovenosa.
Pacientes que não toleram anestesia tumescente ou técnicas tumescent-dependent — UGFS não requer infiltração perivenosa.
Resultado aceitável a 1 ano: AVVQ e VCSS melhoram significativamente. Vantagem de custo inicial quando apenas controle sintomático a curto prazo é o objetivo declarado do paciente.
56% do grupo UGFS no RCT de Lattimer necessitou tratamento adicional — dado que deve integrar a discussão de consentimento com o paciente.
PEM (Polidocanol Endovenous Microfoam — Varithena®) — Dados Atuais
O Varithena é o único produto de espuma comercialmente preparado com aprovação FDA/EMA — distinto do physician-compounded UGFS que é o alvo das recomendações 2.4.1–2.4.3.
- n: 1.070 pacientes C2–C6 (C2 n=469)
- Refluxo eliminado a 3 anos:
- • PEM: 93,5% (514/550)
- • EVLA: 92,8% (482/520)
- Eventos neurológicos ou cardíacos: nenhum
- Limitação: estudo retrospectivo — não RCT
- RCT controlado por placebo
- Eficácia e segurança confirmadas a curto prazo
- Único RCT disponível ao momento do guideline; sem comparação head-to-head versus ablação térmica
O guideline SVS 2022 é explícito: "long-term effectiveness of commercial PEM are not yet available" — ao momento da elaboração (evidência até 2020), apenas um RCT comparava Varithena ao placebo, sem comparação head-to-head versus ablação térmica e sem dados de 5 anos.
Os dados de 3 anos de Deak 2022 são promissores (93,5% de eliminação de refluxo vs 92,8% com EVLA), mas foram publicados após a finalização do guideline.
Nota importante sobre interpretação:
As recomendações 2.4.1–2.4.3 especificam physician-compounded UGFS. O PEM (Varithena), por ser produto comercialmente preparado com concentração e propriedades físicas padronizadas, pode ter resultados a longo prazo superiores à espuma composta manualmente — a ausência de dados de longo prazo não implica equivalência negativa com o UGFS composto pelo médico.
Decisão Compartilhada — O Papel da Preferência do Paciente
A força Grade 2 (weak) reflete diretamente a heterogeneidade nas preferências dos pacientes. Dados de survey pré-avaliação (111 pacientes, Reino Unido) demonstram que 56% não estavam preocupados com retorno ao trabalho, enquanto a importância de desconforto pós-operatório e risco de recorrência variou amplamente — evidenciando que nenhum único desfecho domina a decisão para todos os pacientes.
Paciente que valoriza máxima taxa de oclusão e menor probabilidade de recorrência sintomática a longo prazo:
Paciente sem cobertura para ablação endovenosa ou que explicita custo como fator determinante, com ciência da menor durabilidade:
Paciente sem plano/cobertura ou acesso a centro de ablação endovenosa — alternativa com excelente durabilidade anatômica (96%):
A força Grade 2 (weak) não significa que a recomendação é incerta
Significa que a decisão final deve incorporar as preferências do paciente. A evidência de superioridade da ablação térmica em oclusão anatômica e QoL doença-específica a 5 anos é robusta (CLASS trial, 798 pacientes, P<0.001). O grau fraco reflete que valores individuais — custo, acesso, aversão à tumescência — podem justificar a escolha de UGFS em determinados pacientes, desde que devidamente informados sobre a diferença de durabilidade.
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Perguntas Frequentes
A diferença de oclusão a 5 anos entre UGFS (51%) e EVLA (89%) é clinicamente significativa?
Por que a recomendação é Grade 2 (weak) se a evidência de oclusão favorece claramente a ablação térmica?
Existe subconjunto de pacientes onde UGFS tem resultado comparável à ablação térmica a longo prazo?
Por que o Varithena não está incluído explicitamente nas recomendações 2.4.1–2.4.3?
A espuma guiada por ecodoppler (UGFS) com polidocanol 3% tem resultado diferente de 1%?
O guideline 2.4 se aplica ao uso de UGFS para tributárias após ablação truncal?
Suas varizes merecem avaliação especializada.
Cada caso é único. O Eco-Doppler Vascular mapeia o refluxo e define qual técnica — espuma, laser, radiofrequência ou cirurgia — é a certa para você.
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