Ablação Térmica vs Não-Térmica da Safena: EVLA, RFA, CAC, MOCA e PEM — Guideline 3 SVS 2022
Comparação baseada em evidências de técnicas de ablação endovenosa térmica (EVLA, RFA) e não-térmica (VenaSeal, ClariVein, Varithena): eficácia, oclusão, dor, neuropatia e seleção de técnica baseada em anatomia e expertise — SVS 2022.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: Ablação térmica (EVLA/RFA) vs não-térmica (CAC/MOCA): resultados de oclusão em 12 meses são comparáveis (~94–97% para EVLA, ~94% para CAC — VeClose trial). Vantagem do não-térmico: sem anestesia tumescente, maior conforto imediato. Desvantagem: custo mais alto, dados de longo prazo mais limitados. MOCA (ClariVein): 80% oclusão em 3 anos vs 100% EVLA (LAMA trial, n=72) — Classe IIb, ESVS 2022.
O Guideline 3 da SVS 2022 reconhece que tanto ablação térmica (EVLA, RFA) quanto não-térmica (CAC, MOCA, UGFS, PEM) são eficazes e seguras para o tratamento de varizes da safena — com diferenças importantes em dor periprocedural, taxa de oclusão a longo prazo, risco de neuropatia e necessidade de anestesia tumescente que devem orientar a seleção individualizada de técnica.
As 3 Recomendações do Guideline 3 — SVS 2022
O Guideline 3 da SVS 2022 cobre ablação endovenosa da grande safena (GSV), pequena safena (SSV) e tributárias acessórias (AAGSV/PAGSV). Em todos os cenários, a recomendação é de equivalência entre térmica e não-térmica — com a escolha orientada pela expertise do médico e preferência do paciente.
GSV com refluxo axial sintomático
RECOMENDAR ablação térmica E não-térmica da virilha até abaixo do joelho, dependendo da expertise do médico e preferência do paciente.
SSV com refluxo axial sintomático
RECOMENDAR ablação térmica E não-térmica do joelho ao mid-calf superior, dependendo da expertise e preferência do paciente.
AAGSV / PAGSV (tributárias acessórias)
SUGERIR ablação térmica OU não-térmica com flebectomia adicional se necessário. Grade 2 (fraco) — a evidência não garante que todos os pacientes bem-informados fariam essa escolha.
Princípio central do Guideline 3:
A SVS 2022 não estabelece hierarquia entre ablação térmica e não-térmica. A recomendação de equivalência reflete que, quando considerados conjuntamente os desfechos de oclusão, dor, retorno às atividades, qualidade de vida e complicações neurológicas, nenhuma categoria demonstra superioridade consistente. A seleção deve ser guiada por expertise disponível, anatomia da veia e preferências informadas do paciente.
Dados de Eficácia por Técnica — Métricas Principais
Comparações diretas entre estudos devem considerar heterogeneidade de populações, critérios de oclusão (duplex), diâmetro venoso e seguimento. Os dados refletem os estudos de referência citados pelo Guideline 3 SVS 2022.
Técnicas Térmicas — Requerem Anestesia Tumescente
EVLA e RFA utilizam energia para gerar calor intraluminal que induz fibrose e oclusão venosa. A anestesia tumescente (solução salina/lidocaína perivenosa) é obrigatória para isolar termicamente a veia, proteger tecidos adjacentes e comprimir a luz venosa para melhorar o contato cateter-parede.
- 810, 940, 980 nm — absorção pela hemoglobina; mecanismo por vapor sanguíneo; maior dor e equimose pós-operatória
- 1320, 1470 nm — absorção pela água; mecanismo mais seletivo na parede venosa; melhor perfil de dor e equimose
- Dispositivo de referência: VenaCure NTNT 1470-nm (Angiodynamics)
Cateter ClosureFast (Medtronic) com elemento de aquecimento segmentar resistivo: tratamento de 7 cm por ciclo de 20 segundos a 120°C. Contato circunferencial com a parede venosa garante ablação homogênea sem risco de perfuração por fio de fibra óptica.
Técnicas Não-Térmicas — Sem Anestesia Tumescente
As técnicas não-térmicas dispensam anestesia tumescente — vantagem relevante em conforto procedural, redução de agulhadas e possibilidade de tratamento ambulatorial simplificado. A ausência de calor também elimina o principal mecanismo de neuropatia térmica.
Adesivo n-butil cianoacrilato aplicado endoluminalmente por cateter-dispensador. Induz reação inflamatória e fibrose da parede venosa. Polimeriza em contato com proteínas sanguíneas — sem necessidade de calor ou componente químico esclerosante adicional.
- Morrison et al 2020 · 5 anos · 89 pacientes
- CAC 91.4% vs RFA 85.2% — não-inferioridade demonstrada
- Dor periprocedural significativamente menor com CAC (Bozkurt et al, Calik et al: P<0.001)
- • Sem tumescência, sem agulhas perivenosas
- • Dor periprocedural mínima
- • Oclusão a 5 anos não-inferior à RFA
- • Risco de neuropatia <1% (SSV: Cho et al 96.3%, 2 anos, sem neuropatia sural)
- • Alergia a cianoacrilatos (contraindicação absoluta)
- • Glue clumps — excisão eventual (Yang et al: 3/335 infecções)
- • Custo relativo mais elevado ($$$$)
- • Tromboflebite superficial aguda, sépsis
Fio rotativo (3.500 rpm) disrompe o endotélio mecanicamente + injeção simultânea de esclerosante líquido (polidocanol 1–3%). A combinação mecânica-química potencializa a ação esclerosante sem necessidade de calor. Ausência de tumescência simplifica o procedimento.
- LAMA RCT (Mohamed et al 2021, 150 pacientes): EVLA 91% vs MOCA 77% oclusão 1 ano (P=0.020)
- Vahaaho et al RCT (132 pacientes, 3 anos): oclusão MOCA 82% vs EVLA/RFA 100% (P=0.005)
- MARADONA RCT (213 pacientes, 2 anos): menor dor intraoperatória vs RFA; mais hiperpigmentação vs RFA
- Lane et al RCT (170 pacientes, RFA vs MOCA): dor máxima e média significativamente menor com MOCA (P<0.003)
- • Sem tumescência, dor mínima intraprocedimento
- • Melhora de VCSS e QoL comparável a EVLA/RFA
- • Menor risco de neuropatia sural na SSV
- • Oclusão menor vs EVLA/RFA nos RCTs disponíveis
- • GSV >7 mm: maior taxa de recanalização (Vahaaho et al)
- • Tortuosidade extrema dificulta avanço do fio rotativo
- • Hiperpigmentação mais frequente vs RFA (MARADONA)
Solução esclerosante em espuma (polidocanol ou tetradecilsulfato de sódio) injetada sob guia de ultrassom. Sem cateter, sem tumescência.
Coberta em detalhes no Guideline 2.4 SVS 2022 (links relacionados).
Microespuma de polidocanol 1% com gás proprietário (O2/CO2) em pressão controlada — menor risco de acidente visual/neurológico vs espuma composta manualmente.
Aprovada FDA; disponibilidade variável no Brasil.
Tabela Comparativa — 6 Técnicas de Ablação
Comparação direta dos principais parâmetros clínicos. Dados de oclusão referem-se ao maior seguimento disponível nos estudos de referência. Dor e neuropatia baseadas em meta-análises e RCTs citados no texto.
| Técnica | Anestesia tumescente | Dor periprocedural | Oclusão | Risco neuropatia | Custo relativo |
|---|---|---|---|---|---|
| EVLA | Sim | Moderada Menor com 1470 nm vs 980 nm | 89–96% (5a) | 4.8% Boersma et al | $$$ |
| RFA (ClosureFast) | Sim | Leve-moderada Menos que EVLA 980 nm | ~96% (5a) | 9.7% Boersma et al | $$$ |
| CAC (VenaSeal) | Não | Mínima P<0.001 vs RFA (Calik et al) | 91.4% (5a VeClose) | <1% relatado Sem sural em SSV (Cho et al) | $$$$ |
| MOCA (ClariVein) | Não | Mínima P<0.003 vs RFA (Lane et al) | 77–82% (1–3a) | Baixo (SSV) Menor que térmico | $$$ |
| UGFS | Não | Leve | 51% (5a CLASS) | Baixo | $ |
| PEM (Varithena) | Não | Leve | 93.5% (3a Deak 2022) | Mínimo | $$ |
Neuropatia comparativa de referência — cirurgia convencional (HL&S): 19.6% (Boersma et al systematic review, 49 estudos, 44 coortes; 58% HL&S, 98.5% EVLA anatomical success, 97.1% RFA anatomical success). Custo relativo aproximado: $ = menor, $$$$ = maior.
Neuropatia como Diferenciador Crítico na Seleção de Técnica
Meta-análise de Boersma et al — 49 estudos, 44 coortes
O gradiente de neuropatia — cirurgia > RFA > EVLA > não-térmicas — é consistente com o mecanismo de lesão: dissecção e ligação cirúrgica > calor circunferencial por RFA > calor pontual por laser > ausência de calor (não-térmicas). O nervo safeno acompanha a GSV ao longo de toda a coxa e perna — qualquer técnica de ablação pode causar lesão por proximidade.
Neuropatia na SSV — Nervo Sural
A SSV apresenta risco adicional de neuropatia do nervo sural (sensitivo, face lateral do tornozelo) e ramos do nervo gastrocnêmio medial e lateral — estruturas que correm em íntima proximidade com a SSV na panturrilha.
- CAC em SSV: Jimenez 2022 (49 SSVs e 23 SSVs adicionais) — sem neuropatia sural ou safena reportada
- MOCA em SSV: menor risco de neuropatia sural vs EVLA e RFA em estudos de coorte
- PEM em SSV: Jimenez 2022 — sem neuropatia reportada
Indicações Clínicas para Não-Térmico pela Neuropatia
- • Profissionais com demanda sensitiva elevada: músicos, trabalhos manuais de precisão, cirurgiões
- • SSV com nervo sural identificado por duplex em proximidade: <1 mm de separação
- • GSV below-knee: qualquer técnica não-térmica reduz risco vs ablação térmica distal
- • Paciente com neuropatia prévia: evitar fator de risco adicional
- • Hipersensibilidade ao calor tecidual: pele <1 cm sobre a veia
Heterogeneidade metodológica na avaliação de neuropatia
Boersma et al confirmam heterogeneidade significativa entre estudos na definição e método de avaliação de neuropatia. Avaliação clínica (formigamento, parestesia ao toque), monofilamento e EMG geram incidências muito diferentes para o mesmo procedimento. Estudos com EMG sistemático reportam neuropatia subclínica em taxas 3–5× maiores que avaliação clínica isolada. Não-térmicas têm consistentemente menor taxa de neuropatia nos estudos disponíveis — dado clinicamente plausível pelo mecanismo, mas que deve ser interpretado com cautela dada a heterogeneidade.
Seleção de Técnica na Prática — Critérios Anatômicos e de Expertise
O Guideline 3 SVS 2022 afirma explicitamente que a expertise do médico é o fator mais importante para o resultado. A seguir, os critérios que devem guiar a escolha entre técnicas equivalentes na ausência de contraindicações absolutas.
Expertise como determinante principal
O Guideline SVS 2022 é explícito: a escolha entre técnicas equivalentes deve depender primariamente da expertise disponível do médico. Resultados de ablação endovenosa têm correlação direta com volume de procedimentos do operador — não com a técnica específica. Um operador com 500 procedimentos de MOCA obterá resultados superiores a um operador com 10 procedimentos de CAC, independentemente dos dados comparativos publicados.
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Perguntas Frequentes
O CAC (VenaSeal) demonstra não-inferioridade real vs RFA a 5 anos — isso muda a indicação de primeira linha?
A MOCA tem oclusão de 77–82% a 1–3 anos vs 91–100% com EVLA/RFA — isso é clinicamente aceitável?
As fibras de laser de 1470 nm realmente têm menos dor que as de 980 nm?
Quando a ablação endovenosa abaixo do joelho (GSV distal/panturrilha) está indicada?
Qual técnica não-térmica é preferível para SSV?
A recomendação Grade 1B (forte, evidência moderada) para "ambas as técnicas" implica que o operador pode escolher livremente?
Como comparar os dados de neuropatia entre os estudos se os métodos de avaliação variam?
Suas varizes merecem avaliação especializada.
Cada caso é único. O Eco-Doppler Vascular mapeia o refluxo e define qual técnica — espuma, laser, radiofrequência ou cirurgia — é a certa para você.
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