Tributárias Varicosas: Tratamento Simultâneo vs Escalonado — Guideline 5 SVS 2022

O SVS 2022 recomenda tratamento concomitante (Guideline 5.1.1, Grade 1C para GSV/SSV) com base em três evidências convergentes: (1) o AVULS trial demonstrou melhora de +5,48 pontos no AVVQ (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire) já nas 6 primeiras semanas no grupo concomitante vs escalonado — benefício clinicamente significativo para a qualidade de vida precoce; (2) elimina a necessidade de segunda consulta/sessão em ~64–95% dos casos, com impacto direto na eficiência do tratamento; e (3) 36% dos pacientes que optam por escalonamento precisarão de retratamento de qualquer forma (AVULS trial). A recomendação é Grade 1C (forte, evidência de baixa qualidade) — indica que o painel considera a recomendação aplicável à maioria dos pacientes mesmo com evidência limitada.

Aherne et al. realizaram meta-análise de 8 estudos (6.098 pacientes) avaliando a proporção de pacientes que não necessitavam de tratamento adicional das tributárias após ablação truncal isolada. O resultado de 63,9% sem necessidade de tratamento adicional frequentemente é interpretado como argumento CONTRA o tratamento concomitante. Mas a interpretação correta é inversa: 36,1% dos pacientes PRECISARÃO de uma segunda intervenção para as tributárias mesmo com escalonamento. A meta-análise demonstra que o escalonamento não é uma estratégia sem custo — há custo de segunda sessão, retorno do paciente, e impacto no QoL durante a espera. A correta leitura é: concomitante elimina segunda sessão em 63,9% dos casos; escalonamento obriga retratamento em 36,1%.

O Guideline 5.2 (Grade 2C) lista razões anatômicas e médicas que justificam escalonamento: (A) varizes bilaterais extensas que exigiriam anestesia geral para flebectomia bilateral ou grande volume de tumescência; (B) limitação de posicionamento — paciente que não pode ser adequadamente posicionado para acesso às tributárias; (C) varicosidades muito extensas que necessitariam de mais de 3 sessões — aguardar o que persiste após resolução espontânea é clinicamente racional; (D) tributárias circunferenciais exigindo mudança de decúbito intraoperatória, prolongando o procedimento; (E) custo e cobertura de plano — alguns planos cobrem apenas ablação truncal no procedimento inicial; (F) preferência informada do paciente que prefere sessão mais curta e aceita segunda consulta, desde que informado da probabilidade de 36% de necessitar retratamento.

A miniflebectomia (técnica de Müller) extrai fisicamente as tributárias por incisões puntiformes de 2–3 mm (stab phlebectomy), produz resultado cosmético imediato e é mais eficaz para tributárias de maior calibre (>5 mm). A UGFS (escleroterapia com espuma ecoguiada) injeta esclerosante em espuma sob orientação de DU — menos invasiva, sem incisões, ambulatorial, preferida para tributárias de menor calibre (<3 mm) ou em locais de difícil acesso para flebectomia. Ambas são mencionadas nas recomendações 5.1.1 e 5.1.2, assim como o PEM (Varithena) como alternativa à UGFS composta manualmente. A escolha entre técnicas depende do calibre da tributária, localização anatômica, expertise do operador e preferência do paciente — não há evidência de superioridade de uma sobre a outra para tributárias de calibre intermediário.

O AVULS (Ambulatory Varicose Vein Ultrasound-Guided Foam Sclerotherapy) trial é o estudo randomizado de referência para a questão de tributárias concomitantes vs escalonadas. Comparou ablação do tronco safeno (EVLA ou RFA) com tributárias concomitantes (miniflebectomia ou UGFS na mesma sessão) vs ablação truncal isolada com tributárias escalonadas (tratamento diferido em sessão posterior). Resultado principal: melhora de +5,48 pontos no AVVQ (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire) a 6 semanas no grupo concomitante — clinicamente significativo e estatisticamente robusto. A diferença na QoL foi mais pronunciada nas primeiras semanas e se reduziu ao longo do tempo (convergência a 6 meses). 36% dos pacientes no grupo escalonado necessitaram de tratamento adicional. O AVULS fundamentou diretamente a recomendação 5.1.1 Grade 1C.

O intervalo de 3 meses para follow-up após ablação truncal isolada (Guideline 5.3, Good Clinical Practice Statement) baseia-se em dois processos fisiológicos paralelos: (1) resolução espontânea das tributárias — que continua por até 3 meses após ablação do tronco, à medida que o refluxo que as alimentava é eliminado e a hipertensão venosa local diminui; e (2) resolução dos sinais pós-operatórios (hematomas, inflamação, induração perivenosa) que podem mimetizar tributárias residuais. Uma avaliação antes de 3 meses superestima a proporção de tributárias que precisarão de tratamento, pois muitas ainda estarão em processo de resolução espontânea. O DU de follow-up deve confirmar oclusão completa do tronco tratado antes de avaliar as tributárias residuais.

Os Guidelines 4 e 5 abordam estruturas diferentes que frequentemente coexistem no mesmo procedimento. O Guideline 4 (perfurantes em C2) recomenda NÃO tratar IPVs na sessão inicial (Grade 1C) — aguardar para ver quais persistem após ablação truncal. O Guideline 5 (tributárias) recomenda TRATAR tributárias na mesma sessão (Grade 1C). A integração prática é: na mesma sessão de ablação truncal, realizar flebectomia/UGFS das tributárias varicosas visíveis, mas NÃO intervir nas IPVs identificadas ao DU. A seguir, no follow-up de 3 meses: reavaliação do que persiste (tributárias residuais + IPVs) — IPVs que persistem sintomáticas podem então ser tratadas conforme Guideline 4.2 (Grade 2C). A decisão sobre tributárias é imediata; sobre perfurantes é sempre diferida.