Diretriz Brasileira de Doença Venosa Crônica (SBACV 2023) — Parte 2: Diagnóstico
Duplex scan como padrão-ouro (Nível A), IVUS superior à venografia na estenose ilíaca, angiotomografia, IVUS e fotopletismografia — Recomendações 4 a 9 da Diretriz SBACV 2023.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Diagnóstico da DVC — Visão Geral
A diretriz SBACV 2023 estabelece 6 recomendações sobre diagnóstico (Rec. 4–9). A cartografia venosa é essencial para o planejamento cirúrgico e deve ser individualizada para cada paciente e técnica de tratamento. O duplex scan com Doppler permanece a ferramenta central — avalia tanto o refluxo superficial e profundo quanto a obstrução do segmento suprainguinal.
Recomendações 4–6 — Duplex Scan com Doppler
Rec. 4 — Recomendamos o duplex scan como ferramenta inicial para diagnóstico em todo paciente com suspeita de IVC.
Nível A · Classe I
Rec. 5 — Recomendamos o duplex scan como ferramenta inicial para diagnóstico em pacientes com classificação CEAP C1 (para mapeamento de pontos de fuga de safenas).
Nível B · Classe IIa
Rec. 6 — Recomendamos o duplex scan venoso de abdome e pelve como ferramenta inicial para diagnóstico com suspeita de obstrução/estenose suprainguinal.
Nível B · Classe IIa
Parâmetros técnicos fundamentais
| Parâmetro | Critério / Valor de referência | Aplicação |
|---|---|---|
| Tempo de refluxo venoso | ≥ 1 segundo (veia femoral comum) | Diagnóstico de refluxo patológico |
| Diâmetro da safena magna | Correlação com classificação CEAP (sem valor de corte absoluto) | Planejamento de tratamento |
| Fluxo bidirecional | P = 0,05 (maior em C0S vs. C0A) | Suspeita de DVC subclínica |
| Razão de velocidade ilíaca | > 2,5 (comparado à veia normal) | Detecção de estenose ilíaca por duplex |
| Veias ovarianas (trans-abdominal) | Diâmetro + refluxo documentados | Síndrome de congestão pélvica |
Telangiectasias de coxa: duplex obrigatório antes do tratamento
Estudos demonstraram que pontos de fuga das safenas têm correlação positiva com telangiectasias e pequenas varicosidades. 22,6–50% dos pacientes com C1 têm incompetência safena associada — tratar apenas a telangectasia sem abordar o ponto de fuga aumenta recidiva. A análise de pontos de fuga por duplex antes do tratamento de C1 é essencial.
Recomendações 7–8 — Obstrução Suprainguinal: IVUS e Angiotomografia
Rec. 7 — Sugerimos usar outros exames de imagem (angiotomografia, angiorressonância e/ou venografia) no diagnóstico de pacientes com IVC e suspeita de estenose/obstrução suprainguinal.
Nível B · Classe IIb
Rec. 8 — Recomendamos usar ultrassom intravascular (IVUS) como investigação adicional no diagnóstico e/ou suspeita de estenose/obstrução suprainguinal.
Nível A · Classe IIa
IVUS vs. Venografia vs. Angiotomografia — Comparativo
- Identifica lesão ilíaca em apenas 19% dos casos confirmados pelo IVUS
- Visão anteroposterior limita avaliação de compressão extrínseca
- Pode guiar procedimento de stenting com sucesso
- Limitada como diagnóstico isolado
- Sensibilidade 94% e especificidade 79,2% para síndrome de compressão ilíaca ≥ 50%
- Alternativa disponível ao IVUS
- Radiação ionizante + contraste iodado
- Boa para planejamento anatômico
- PPV 95% para estenose ilíaca
- Superior à venografia na detecção de estenose
- Área máxima de estenose significativamente maior vs. venografia
- Padrão de referência atual — Nível A, Classe IIa
Síndrome de May-Thurner (Compressão Ilíaca)
A compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita — síndrome de May-Thurner — é frequentemente subestimada pela venografia. Um estudo no Brasil avaliou a correlação do duplex com IVUS em pacientes com IVC: uma razão de velocidade > 2,5 foi o melhor critério por duplex para detectar obstruções mais graves. O escaneamento com duplex transabdominal tem PPV de 95,5% para estenoses mais graves nesse segmento.
Recomendação 9 — Fotopletismografia (PPG)
Sugerimos usar fotopletismografia como ferramenta complementar para diagnóstico e orientação terapêutica em pacientes com IVC.
Nível C · Classe IIa
- ✓ Avaliação topográfica e hemodinâmica dos sistemas superficial e profundo
- ✓ Ferramenta auxiliar de diagnóstico de IVC com repercussão funcional
- ✓ Útil no seguimento pós-tratamento
- ✓ Identifica refluxo residual após intervenção
- ⚠ Após tratamento, 71% dos pacientes ainda têm suspeita de refluxo pela PPG — mesmo sem melhora de QoL
- ⚠ Pode indicar veias perfurantes insuficientes ou varicosidades residuais
- ⚠ Não substitui o duplex scan para planejamento cirúrgico
- ⚠ Evidência de baixo nível (Nível C)
Recomendação 25 — Eco-Doppler Intraoperatório
Orientamos o uso do eco-Doppler intraprocedimento durante o tratamento invasivo venoso.
Nível C · Classe I
O benefício da punção guiada por ultrassom foi claro, com redução de 82% na taxa de falha nos procedimentos. Com as técnicas endovasculares venosas modernas, o eco-Doppler é considerado inerente à execução dos procedimentos — ou seja, o procedimento não existiria sem a presença do ultrassom. Isso inclui tanto o acesso venoso quanto o monitoramento em tempo real da posição e do efeito da ablação.
Referência
Kikuchi R et al. Diretriz brasileira de doença venosa crônica da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. J Vasc Bras. 2023;22:e20230064. DOI: 10.1590/1677-5449.202300641
Perguntas Frequentes
Por que o duplex scan é considerado o exame de primeira escolha na DVC?
O duplex scan transabdominal é necessário em todos os pacientes com DVC?
Quando o IVUS é superior à venografia?
Qual o papel da fotopletismografia (PPG) no diagnóstico da DVC?
Quando solicitar angiotomografia, angiorressonância ou venografia convencional?
Como mapear as telangiectasias de coxa antes do tratamento?
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