Diretriz Brasileira de Doença Venosa Crônica (SBACV 2023) — Parte 5: Tributárias e Pequenos Vasos
Flebectomia ambulatorial, laser e espuma para tributárias; escleroterapia química líquida (Nível A), laser Nd:YAG e radiofrequência transdérmica para telangiectasias — Recomendações 22 a 31 da Diretriz SBACV 2023.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Tributárias e Pequenos Vasos — 10 Recomendações (Rec. 22–31)
Esta última parte da série cobre o tratamento de veias tributárias (afluentes das safenas) e veias de pequeno calibre — telangiectasias e veias reticulares (CEAP C1). São 10 recomendações (22–31) que abordam flebectomia, laser endovenoso, escleroterapia com espuma e técnicas para pequenos vasos.
- Rec. 22 — Flebectomia ambulatorial (Nível B)
- Rec. 23 — Laser endovenoso tributárias (Nível C)
- Rec. 24 — Espuma escleroterapia (Nível B)
- Rec. 25 — Eco-Doppler intraoperatório (Nível C)
- Rec. 26 — Escleroterapia química líquida (Nível A) ★
- Rec. 27 — Laser transdérmico para C1 (Nível B)
- Rec. 28 — RF transdérmica para C1 (Nível C)
- Rec. 29 — Laser + escleroterapia C1 (Nível C)
- Rec. 30 — Compressão pós-pequenos vasos (Nível B)
- Rec. 31 — Contra uso rotineiro de tópicos (Classe III)
Tratamento de Veias Tributárias (Rec. 22–24)
Rec. 22 — Recomendamos a flebectomia para o tratamento de tributárias.
Nível B · Classe I
Rec. 23 — Sugerimos o laser endovenoso como alternativa para o tratamento de tributárias.
Nível C · Classe IIb
Rec. 24 — Recomendamos a escleroterapia com espuma para o tratamento de veias tributárias.
Nível B · Classe IIa
Comparativo das opções para tributárias
| Técnica | Rec. | Vantagens | Limitações |
|---|---|---|---|
| Flebectomia ambulatorial | 22 | Padrão histórico; resultados bem conhecidos; baixa recorrência em 1–2 anos | Procedimento cirúrgico; algumas complicações inerentes |
| Escleroterapia c/ espuma | 24 | Sem anestesia geral; ambulatorial; possibilidade de repetição; para veia grande + tributárias tronculares: alta taxa de sucesso | Tromboflebite superficial (evento adverso mais comum); volume limitado em grandes extensões |
| Laser endovenoso (tributárias) | 23 | Alternativa mínimamente invasiva; possibilidade endoluminal | Poucas evidências; técnica mais longa; custo elevado; endurecimentos; impopular entre especialistas |
Associação de técnicas para tributárias tronculares
A combinação de flebectomia + escleroterapia com espuma para tributárias, especialmente quando associada a abordagens endotérmicas da safena, apresenta altas taxas de sucesso preferentemente em procedimento único. Em grandes extensões de tributárias, a associação pode ser o melhor caminho — a flebectomia para os segmentos maiores e a espuma para os segmentos menores ou de difícil acesso.
Tratamento de Pequenos Vasos — CEAP C1 (Rec. 26–31)
A escleroterapia tem diversas aplicações no tratamento de telangiectasias cutâneas, insuficiência venosa superficial, refluxo venoso pélvico e malformações venosas. Os acidentes vasculares cerebrais — a complicação mais temida — são raros. Enxaquecas e distúrbios visuais são mais comumente relatados.
Rec. 26 — Recomendamos a escleroterapia química líquida para tratamento da DVC C1.
Nível A · Classe IIa Maior nível de evidência para C1
A escleroterapia líquida é recomendada para veias reticulares menores, venulectasia e telangiectasia. Definir expectativas realistas com o paciente é fundamental — a adesão ao acompanhamento e o entendimento de que múltiplas sessões podem ser necessárias são essenciais para uma experiência positiva.
Resultados superiores com agente detergente (ex: polidocanol) comparados a agente hipertônico isolado (ex: glicose 75%). Sem evidência de superioridade clara entre esclerosantes dentro da categoria detergente.
Evento adverso mais comum e motivo de maior preocupação estética. Poucas complicações de úlcera pós-escleroterapia ou tromboflebite em C1. A hiperpigmentação é mais frequente nas formas concentradas.
Rec. 27 — Recomendamos o laser transdérmico para tratamento da DVC C1, principalmente em telangiectasias.
Nível B · Classe IIa
Rec. 28 — Sugerimos a radiofrequência transdérmica para tratamento da DVC C1, em especial as telangiectasias.
Nível C · Classe IIa
- Tipo mais utilizado para MMII em C1
- Vantagem: trata lesões onde escleroterapia não é factível
- Resultados bastante variáveis — dependem do parâmetro utilizado, comprimento de onda e agente comparado
- Deve ser melhor estudado e avaliado
- Resultados isolados ou em associação com escleroterapia: promissores
- Ainda necessita de estudos mais robustos
- Indicação específica: C1 refratário a outras técnicas
- Deve ser melhor indicada e conhecida
Rec. 29 — Sugerimos o laser associado à escleroterapia química para tratamento da DVC C1.
Nível C · Classe IIb
A associação do laser com a escleroterapia líquida ou em espuma tem sido muito utilizada e é altamente recomendada por alguns grupos. Os estudos das técnicas associadas são restritos a algumas séries de casos — a maioria com resultados promissores, mas com algumas complicações desastrosas descritas. A indicação deve ser criteriosa.
Recomendações 30–31 — Compressão e Tópicos após Tratamento de C1
Rec. 30 — Sugerimos a terapia compressiva após tratamento de pequenos vasos com escleroterapia, laser ou radiofrequência.
Nível B · Classe IIb
Rec. 31 — Sugerimos CONTRA o uso rotineiro de medicamento tópico após tratamento da DVC C1 com qualquer modalidade.
Nível C · Classe III ⚠ Contra-indicado como rotina
O real benefício da compressão após tratamento de pequenos vasos é difícil de explicar — a pressão necessária para o colapso desses vasos é muito alta, maior que a fornecida por meias compressivas. Outros argumentam que o custo é maior e inconveniente. Há evidência Nível B favorável, mas com Classe IIb (utilidade não bem estabelecida).
Sem evidência de benefício para: corticosteroides, arnica, bromelina. Algumas podem causar malefícios. A recomendação após o tratamento em pele é protetor solar e hidratação — mesmo assim, sem evidência de melhora ou diminuição de complicações. 'Matting' não tem tratamento tópico eficaz.
Resumo da Série — 31 Recomendações SBACV 2023
| Grupo | Tema | Rec. | Parte |
|---|---|---|---|
| Classificação | CEAP, VCSS, questionários (CIVIQ, AVVQ) | 1–3 | 1 |
| Diagnóstico | Duplex scan, IVUS, angiotomografia, PPG | 4–9 | 2 |
| Conservador | Fármacos venoativos, compressão, exercício, peso | 10–13 | 3 |
| Safenas | Termoablação, stripping, espuma, MOCA, CHIVA | 14–21 | 4 |
| Tributárias | Flebectomia, laser endovenoso, espuma | 22–25 | 5 |
| Pequenos vasos C1 | Escleroterapia (Nível A), laser, RF, associação, compressão, tópicos | 26–31 | 5 |
Considerações Finais (SBACV 2023)
Este projeto teve como finalidade orientar profissionais e a população em diversas situações de uma doença extremamente comum. As recomendações não tiveram a pretensão de ser determinantes da conduta médica, mas sim uma forma de ajudar o médico assistente a tomar a melhor decisão para o seu paciente. O modelo de elaboração seguiu extensa revisão aliada às opiniões dos especialistas em caso de evidências escassas ou antagônicas. Ainda há várias lacunas para o desenvolvimento científico — novas publicações são necessárias e essas recomendações devem ser revisadas periodicamente de acordo com novas evidências.
Referência
Kikuchi R, Nhuch C, Drummond DAB, Santiago FR, Coelho Neto F, Mauro FO, Três Silveira F, Peçanha GP, Merlo I, Corassa JM, Stambowsky L, Figueiredo M, Takayanagi M, Flumignan RLG, Evangelista SSM, Campos Jr W, Jovilano EE, Araujo WJB Jr, Oliveira JCP. Diretriz brasileira de doença venosa crônica da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. J Vasc Bras. 2023;22:e20230064. DOI: 10.1590/1677-5449.202300641
Perguntas Frequentes
Flebectomia ou escleroterapia com espuma para tributárias — qual escolher?
O laser endovenoso tem papel no tratamento de tributárias?
Qual a melhor opção para tratar telangiectasias (CEAP C1)?
É necessária compressão após escleroterapia de pequenos vasos?
O uso de cremes e medicamentos tópicos após escleroterapia de C1 é recomendado?
Qual a diferença entre escleroterapia líquida e em espuma para C1?
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