Diretriz Brasileira de Doença Venosa Crônica (SBACV 2023) — Parte 4: Tratamento Invasivo das Safenas
Laser endovenoso (92% sucesso, Nível A), stripping, espuma ecoguiada, MOCA, CHIVA/ASVAL e tratamento de perfurantes — Recomendações 14 a 21 da Diretriz SBACV 2023.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Recomendação 14 — Indicação do Tratamento Invasivo
Recomendamos o tratamento invasivo com a supressão dos pontos de refluxo para pacientes com sintomas e diagnóstico de insuficiência venosa crônica.
Nível A · Classe I
O tratamento invasivo tem custo total para o sistema de saúde maior do que o conservador, mas oferece benefício para a saúde dos pacientes além do que os medicamentos e a compressão conseguem. Após o procedimento, observa-se melhora na qualidade de vida, queda da morbidade e diminuição de alterações tróficas da pele.
Recomendações 15–16 — Termoablação e Stripping das Safenas
Rec. 15 — Recomendamos a termoablação sem a ligadura da JSF para tratamento da VSM e VSP.
Nível A · Classe I
Rec. 16 — Recomendamos o stripping para tratamento da VSM e VSP.
Nível A · Classe IIa
Comparativo: Termoablação vs. Stripping
| Parâmetro | Termoablação (EVLA/RF) | Stripping |
|---|---|---|
| Taxa de sucesso (VSM) | 92% (laser) | Similar a longo prazo |
| Resultado de longo prazo (1 ano) | Sem diferença | Sem diferença |
| Complicações de curto prazo | Menores e menos frequentes | Mais frequentes |
| Dor pós-procedimento | Menor (especialmente RF) | Maior |
| Anestesia | Tumescente local (sem JSF) | Geral/raqui ou local |
| Custo-efetividade | EVLA anestesia local: mais econômico (revisão britânica) | Moderado |
| AVVQ 3 meses pós | Similar | Similar |
Laser Endovenoso (EVLA) — 92% de sucesso na VSM
O laser endovenoso tem taxa de sucesso de 92% no tratamento da VSM. Comprimentos de onda mais longos apresentam resultados mais satisfatórios, com menos dor. Outros instrumentos de termoablação têm sido estudados: eletrocoagulação, mas o laser e a radiofrequência, com anestesia tumescente sem a ligadura da junção safeno-femoral (JSF), têm se mostrado superiores ao stripping no curto prazo. A termoablação sem JSF é a recomendação Classe I.
Recomendação 17 — Escleroterapia com Espuma Ecoguiada
Recomendamos escleroterapia com espuma ecoguiada para o tratamento da insuficiência da VSM e VSP.
Nível A · Classe IIb
- ✓ Sem anestesia necessária
- ✓ Tratamento ambulatorial simples
- ✓ Possibilidade de repetição do tratamento
- ✓ Pode ser feita inclusive em úlceras ativas
- ✓ Para tributárias: resultados duráveis (retratamento 20%)
- ⚠ Taxa de retratamento: 20% em 1 ano
- ⚠ Escores de QoL pioram progressivamente
- ⚠ Veia safena grande + refluxo basal: menos eficaz
- ⚠ EVLA anestesia local é mais econômico a longo prazo
- ⚠ Hiperpigmentação: evento adverso mais comum
Para tributárias, a escleroterapia com espuma tem resultados duráveis em curto prazo, com retratamento previsto em 20% dos membros em 1 ano. A grande vantagem da espuma é a facilidade de tratamento sem anestesia, com possibilidade de repetição em úlcera ativa. Quando comparada à termoablação, o EVLA com anestesia local tem mesmas taxas de sucesso a longo prazo e é considerado resultado inferior com a espuma a longo prazo (resultados 2ª linha).
Recomendação 18 — MOCA (Ablação Mecânico-Química)
Recomendamos MOCA para o tratamento da insuficiência da VSM e VSP.
Nível B · Classe IIb
A MOCA combina um cateter de ablação mecânica com injeção simultânea de agente esclerosante. É muito mais simples de executar do que outras técnicas. Não requer anestesia tumescente. As complicações relatadas são menores. No entanto, no seguimento de 12–36 meses, os índices de oclusão são menores que as termoablações — ainda não se comprovou no mesmo nível que as termoablações, com índices de oclusão menores.
Recomendação 19 — Técnicas de Preservação (CHIVA e ASVAL)
Sugerimos cirurgias de preservação de safenas para o tratamento da insuficiência venosa crônica.
Nível C · Classe IIb
- Corrige pontos de escape hemodinâmicos com ligadura
- Preserva a veia safena
- Resultados: melhores resultados estéticos e menos dor vs. cirurgia convencional
- Curva de aprendizado longa
- Exige grande conhecimento sobre hemodinâmica venosa
- Teoria ascendente multifocal da DVC
- Pressão da coluna sanguínea + fraqueza da parede → varicosidade
- Tratamento sob anestesia local ambulatorial
- Resultados similares ao CHIVA em estudos comparativos
- Indica preservação da safena quando possível
Recomendações 20–21 — Tratamento de Veias Perfurantes
Rec. 20 — Sugerimos, quando indicado, a termoablação como terapêutica para o tratamento de veias perfurantes.
Nível C · Classe IIa
Rec. 21 — Sugerimos, quando indicado, a espuma para o tratamento de veias perfurantes.
Nível C · Classe IIa
Controvérsia: quando tratar perfurantes?
A necessidade de tratamento das veias perfurantes é controversa na literatura. As taxas de oclusão são de 30–70%, com melhora se houver repetição do tratamento. A ablação térmica com laser ou radiofrequência tem curva de aprendizado longa. Para muitos, a espuma é a opção inicial por ser menos invasiva e mais fácil de executar — mesmo que as taxas de oclusão sejam ligeiramente piores. Em geral, o tratamento do sistema superficial (safenas) costuma ser suficiente — o tratamento de perfurantes deve ser considerado principalmente em úlceras venosas refratárias com perfurantes claramente insuficientes.
Resumo das Recomendações 14–21
| Rec. | Intervenção | Nível | Classe |
|---|---|---|---|
| 14 | Tratamento invasivo com supressão de refluxo (indicação geral) | A | I |
| 15 | Termoablação sem ligadura da JSF (VSM e VSP) | A | I |
| 16 | Stripping para VSM e VSP | A | IIa |
| 17 | Escleroterapia com espuma ecoguiada (VSM e VSP) | A | IIb |
| 18 | MOCA para VSM e VSP | B | IIb |
| 19 | Cirurgias de preservação (CHIVA/ASVAL) | C | IIb |
| 20 | Termoablação para perfurantes | C | IIa |
| 21 | Espuma para perfurantes | C | IIa |
Referência
Kikuchi R et al. Diretriz brasileira de doença venosa crônica da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. J Vasc Bras. 2023;22:e20230064. DOI: 10.1590/1677-5449.202300641
Perguntas Frequentes
Quando o tratamento invasivo da DVC está indicado?
Termoablação ou stripping — qual é melhor?
A espuma ecoguiada é uma boa opção para as safenas?
O que é MOCA e qual o seu papel no tratamento das safenas?
O que são as técnicas CHIVA e ASVAL?
Como tratar as veias perfurantes insuficientes?
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