Diretriz Brasileira de Doença Venosa Crônica (SBACV 2023) — Parte 1: Classificação
Classificação CEAP atualizada (incluindo C4c corona flebectásica), VCSS para acompanhamento funcional e questionários de qualidade de vida — as 3 primeiras recomendações da Diretriz Brasileira de DVC.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
A Diretriz Brasileira de DVC — SBACV 2023
A Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) organizou uma comissão de cirurgiões vasculares especialistas para produzir recomendações baseadas em evidências sobre a doença venosa crônica (DVC) dos membros inferiores. O resultado foram 31 recomendações distribuídas em cinco grandes temas: classificação, diagnóstico, tratamento conservador, tratamento invasivo e tratamento de pequenos vasos.
Os subgrupos realizaram buscas sistemáticas no MEDLINE, LILACS, SciELO e Central (português, inglês e espanhol). A qualidade dos estudos foi graduada pelos critérios da ESC, e os níveis de recomendação seguem a convenção européia (Nível A/B/C + Classe I/IIa/IIb/III).
Sistema de Graduação de Evidências (ESC)
| Nível de Evidência | Definição |
|---|---|
| Nível A | Múltiplos ensaios clínicos randomizados ou metanálises |
| Nível B | Único ECR ou grandes estudos não randomizados |
| Nível C | Consenso de especialistas, estudos retrospectivos ou relatos de casos |
| Classe de Recomendação | Definição |
|---|---|
| Classe I | Evidência e/ou concordância geral de que o tratamento é benéfico, útil e eficaz |
| Classe IIa | Peso da evidência/opinião a favor da utilidade/eficácia |
| Classe IIb | Utilidade/eficácia menos bem estabelecida por evidência/opinião |
| Classe III | Evidência de que o tratamento não é útil/eficaz e pode ser prejudicial |
Recomendação 1 — Classificação CEAP
Recomendamos a utilização da classificação CEAP para todo paciente com insuficiência venosa crônica para fins acadêmicos e legais.
Nível B · Classe I
O sistema CEAP — criado em 1994, revisado em 2004 e atualizado em 2020 — classifica a DVC em quatro dimensões: Clínica, Etiológica, Anatômica e Fisiopatológica. É o único sistema com linguagem global uniforme para comunicação entre especialistas.
Estadiamento Clínico (C0–C6)
| Estágio | Descrição | Detalhe |
|---|---|---|
| C0 | Sem sinais visíveis ou palpáveis | C0A = assintomático · C0S = sintomático |
| C1 | Telangiectasias e veias reticulares | Veias < 3 mm |
| C2 | Varizes | Veias ≥ 3 mm, tortuosas. C2r = recidivantes |
| C3 | Edema | Origem venosa confirmada |
| C4a | Pigmentação e/ou eczema | Alterações tróficas iniciais |
| C4b | Lipodermatoesclerose e/ou atrofia branca | Risco elevado de úlcera |
| C4c ★ | Corona flebectásica | Telangiectasias no pé/tornozelo — nova subcategoria 2020, risco de úlcera |
| C5 | Úlcera venosa cicatrizada | |
| C6 | Úlcera venosa ativa | C6r = recidivante |
★ Novidade 2020: Corona Flebectásica (C4c)
A corona flebectásica é um conjunto de telangiectasias na face medial do pé e tornozelo medial, associadas a alto risco de progressão para úlcera. Sua inclusão como C4c reconhece que esses pacientes merecem estadiamento específico e seguimento mais rigoroso — não devem ser classificados apenas como C1.
Dimensões E, A, P do CEAP
- Ec — Congênita
- Ep — Primária
- Es — Secundária (intravenosa: pós-trombótica)
- Esi — Causas intravenosas secundárias
- En — Nenhuma causa identificada
- As — Sistema superficial
- Ap — Sistema perfurante
- Ad — Sistema profundo
- An — Nenhuma localização identificada
- Pr — Refluxo
- Po — Obstrução
- Pr,o — Refluxo + obstrução
- Pn — Nenhum mecanismo identificado
Recomendação 2 — VCSS (Venous Clinical Severity Score)
Recomendamos a utilização do VCSS para todo paciente com insuficiência venosa crônica para fins acadêmicos e legais.
Nível B · Classe I
O VCSS foi criado como ferramenta para estadiar e quantificar a progressão natural da DVC evolutivamente. Avalia 10 atributos clínicos (dor, varizes, edema, pigmentação, inflamação, induração, úlcera ativa, duração da úlcera, tamanho da úlcera e terapia compressiva), cada um pontuado de 0 a 3, totalizando 0–30 pontos.
- ✓ Avalia resposta ao tratamento ao longo do tempo
- ✓ Forte correlação com o CEAP (C0–C6)
- ✓ Correlação positiva com Dermatology Quality Life Index (DLQI)
- ✓ Permite análise de custo-efetividade
- ✓ Reprodutível e ferramenta de suporte a decisões
- ⚠ Não avalia gravidade de incapacidade funcional
- ⚠ O CEAP não abrange avaliação de gravidade
- ⚠ Falta de consenso internacional sobre classificações da DVC
- ⚠ Pontuação de terapia compressiva pode mascarar a gravidade real
A diretriz recomenda usar CEAP e VCSS em conjunto: o CEAP fornece a "fotografia" clínica, enquanto o VCSS documenta a "evolução cinematográfica" da doença e do tratamento.
Recomendação 3 — Questionários de Qualidade de Vida (C1)
Sugerimos a utilização de um sistema específico para todo paciente com telangiectasias e veias reticulares (C1).
Nível C · Classe IIa
- 20 itens em 4 domínios
- Dor, atividade física, social e psicológico
- Validado especificamente para DVC
- Foco em varizes e impacto visual
- Correlação com DLQI (qualidade dermatológica)
- Usado em ensaios clínicos de tratamento
- Avalia sintomas e QoL em DVC de MMII
- Validado em múltiplos países
- Útil em estudos de custo-efetividade
Epidemiologia da DVC: o que os dados mostram
A DVC afeta predominantemente o sexo feminino. Os fatores de risco mais consistentes na literatura incluem: gênero feminino, idade avançada, obesidade, longos períodos em pé, histórico familiar de varizes e multiparidade. A doença tem evolução geralmente benigna, mas pode se associar a trombose venosa ou hemorragias em casos específicos.
| Fator de Risco | Evidência | Impacto |
|---|---|---|
| Gênero feminino | Forte (coortes populacionais) | Maior prevalência em todas as faixas etárias |
| Idade avançada | Forte (Estudo de Bonn, n=3.072) | Prevalência aumenta progressivamente com a idade |
| Obesidade | Forte | Pior estadiamento CEAP e maior diâmetro de safena |
| Longos períodos em pé | Moderada | Hipertensão venosa ortostática prolongada |
| Histórico familiar | Moderada | Componente hereditário estabelecido |
| Multiparidade | Moderada | Cada gestação aumenta o risco |
| Histórico de TVP | Forte | Síndrome pós-trombótica (Es/Esi no CEAP) |
Referência
Kikuchi R, Nhuch C, Drummond DAB, Santiago FR, Coelho Neto F, Mauro FO, Três Silveira F, Peçanha GP, Merlo I, Corassa JM, Stambowsky L, Figueiredo M, Takayanagi M, Flumignan RLG, Evangelista SSM, Campos Jr W, Jovilano EE, Araujo WJB Jr, Oliveira JCP. Diretriz brasileira de doença venosa crônica da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. J Vasc Bras. 2023;22:e20230064. DOI: 10.1590/1677-5449.202300641
Perguntas Frequentes
Por que a classificação CEAP foi atualizada e o que mudou com o C4c?
O VCSS pode substituir o CEAP na prática clínica?
Quais questionários de qualidade de vida são recomendados na DVC?
Qual a prevalência da doença venosa crônica no Brasil?
O que é a subcategoria CEAP C0S e por que ela importa clinicamente?
Como o sistema ESC de evidências se aplica às recomendações da diretriz SBACV?
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