Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Título de Especialista (SBACV)

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Certificação em Doppler Vascular (CBR)

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Cirurgia Endovascular (CBR)

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Maringá Vasculares
SVS 2023 — P2 G3

Farmacoterapia de Varizes: MPFF, Ruscus e Venoativos — Guideline 3 SVS 2023

O SVS 2023 Part II Guideline 3 classifica os flebotônicos com rigor GRADE: MPFF e Ruscus obtêm Grade 2B com base em meta-análises de múltiplos RCTs, enquanto dobesilato, hidroxietilrutosídeos e extratos herbais recebem Grade 2C, com importantes alertas de segurança. Saiba o que prescrever — e com qual evidência.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 17 de junho de 2026⏱ 13 min de leitura

Resposta direta: MPFF (Diosmina-Hesperidina Micronizada 450mg/50mg): flebotônico de primeira linha para DVC sintomática. Cochrane 2012 (7 ECRs, 1.692 pts): melhora de dor, sensação de peso, cansaço e edema. Dose: 2 comprimidos/dia por ≥3 meses. Sulodexida: anti-inflamatório e antitrombótico venoso — 13 estudos, 1.901 pts. Dobesilato: reduz permeabilidade capilar — 10 ECRs, 778 pts. Nenhum substitui compressão ou correção do refluxo — são complementares (Rec 14, ESVS 2022, Classe IIa).

Os venoativos (flebotônicos) ocupam uma posição peculiar na medicina vascular: amplamente prescritos, heterogêneos na composição e com base de evidências desigual. O Guideline 3 do SVS 2023 Part II (Gloviczki et al., J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024;12:101670) separa o que tem evidência suficiente para recomendação — MPFF e Ruscus, ambos Grade 2B — do que tem evidências insuficientes ou alertas de segurança relevantes.

Infográfico: hierarquia de evidências dos venoativos em varizes conforme SVS 2023 — MPFF, Ruscus e Grade 2B/2C

Por que o SVS 2023 revisou a farmacoterapia de varizes?

As edições anteriores do SVS e a diretriz ESVS 2022 já incluíam venoativos, mas com graduações variáveis. O SVS 2023 Part II sistematizou a revisão aplicando rigorosamente o GRADE a cada agente e separou dois níveis de evidência:

  • Guideline 3.1 — venoativos com meta-análises de RCTs adequadas: MPFF (diosmina-hesperidina) e Ruscus aculeatus → Grade 2B
  • Guideline 3.2 — venoativos com evidência limitada, qualidade metodológica inferior ou alertas de segurança: hidroxietilrutosídeos, dobesilato de cálcio, castanha-da-índia, videira vermelha, sulodexida → Grade 2C

O documento também emite alerta explícito sobre o status regulatório nos EUA — onde a maioria desses agentes é comercializada como suplemento alimentar (não como medicamento) — destacando a ausência de aprovação FDA e as implicações para controle de qualidade e biodisponibilidade.

Guideline 3.1 — MPFF e Ruscus: Grade 2B

Recomendação 3.1 — MPFF e/ou Ruscus para Alívio SintomáticoGrade 2B — Fraca / Evidência Moderada
Sugerimos MPFF (diosmina-hesperidina micronizada, 90%/10%) ou extrato padronizado de Ruscus aculeatus para redução de sintomas (dor, peso, câimbras, edema) em pacientes com doença venosa crônica sintomática (CEAP C2–C4s). O benefício é predominantemente sintomático — não há evidência de que esses agentes revertam o refluxo ou modifiquem o curso estrutural da doença.

MPFF — Base de Evidências

7 RCTs
Meta-análise Kakkos

1.692 pacientes — redução significativa de dor, câimbras, edema e sensação de peso

4.527 p.
RELIEF Trial

Estudo observacional multicêntrico, 6 meses — melhora de sintomas e qualidade de vida (CIVIQ)

245 p.
DEFANCE Trial

RCT controlado por placebo — redução de edema (perimetria) e melhora de sintomas a 3 meses

Mecanismo de Ação do MPFF

Efeito Venotônico

  • Aumento do tônus venoso por inibição de noradrenalina
  • Redução da distensibilidade venosa
  • Melhora do retorno venoso e redução do pooling

Efeito Anti-Inflamatório

  • Inibição de PGE2 e TXB2 (mediadores inflamatórios)
  • Redução de leucotrienos e ativação leucocitária
  • Proteção endotelial contra hipóxia
  • Melhora da drenagem linfática

Dose-padrão: MPFF 1.000 mg/dia (2 comprimidos de 500 mg) por pelo menos 3–6 meses para avaliação da resposta sintomática.

Ruscus aculeatus — Base de Evidências

10 RCTs
Base de evidências

719 pacientes — estudos em IVC e varizes C2–C4

RR 0,35
Redução de Dor

IC 95%: 0,14–0,58 — redução significativa de dor vs placebo

RR 0,53
Redução de Inchaço

Edema tornozelo — redução significativa vs placebo nos RCTs

Mecanismo: saponinas esteroidais (ruscogenina + neoruscogenina) com efeito vasoconstritor alfa-adrenérgico e anti-inflamatório. Frequentemente combinado com hesperidina e vitamina C (Cyclo 3 Fort).

Guideline 3.2 — Outros Venoativos: Grade 2C

Recomendação 3.2 — Venoativos de Segunda LinhaGrade 2C — Fraca / Evidência Baixa
Sugerimos considerar, com cautela e expectativas realistas, os seguintes agentes em casos selecionados, quando MPFF e Ruscus não estiverem disponíveis ou forem intolerantes: hidroxietilrutosídeos (oxerutinas), dobesilato de cálcio, extrato de castanha-da-índia (escina), extrato de videira vermelha (Vitis vinifera) e sulodexida. Todos têm limitações metodológicas relevantes e/ou alertas de segurança importantes.

Venoativos Grade 2C — Perfil de Evidência e Alertas de Segurança

Hidroxietilrutosídeos (Oxerutinas)

Estudos em edema venoso e câimbras — heterogeneidade metodológica. Evidência suficiente para sintomas leves. Perfil de segurança aceitável. Não aprovado FDA.

Dobesilato de Cálcio (Doxium) ⚠️

ALERTA: 13 casos de agranulocitose relatados na literatura europeia — reação potencialmente fatal. Monitoramento de hemograma obrigatório. Não aprovado FDA. Usado com maior cautela que outros agentes da classe.

Castanha-da-Índia (Escina / Aesculus hippocastanum)

Revisão Cochrane com RCTs — redução de edema equiparável à compressão em alguns estudos. Comercializado como suplemento (não medicamento) no Brasil e EUA. Variabilidade de dose e biodisponibilidade entre produtos.

Videira Vermelha (Vitis vinifera)

Poucos RCTs — evidência limitada para sintomas de IVC. Antioxidante por OPC (oligoproantocianidinas). Suplemento alimentar, sem aprovação como medicamento.

Sulodexida (Vessel Due F)

Maior evidência em úlcera venosa (C5–C6) do que em varizes C2–C3. Em varizes sem úlcera, evidência insuficiente para recomendação forte. Efeito anti-trombótico e anti-inflamatório por glicosaminoglicanos (heparan sulfato + dermatan sulfato).

Alerta FDA: Suplementos vs Medicamentos

⚠️ Nota do SVS 2023: nos Estados Unidos, a maioria dos venoativos listados no Guideline 3 é comercializada como suplemento alimentar (dietary supplement), não como medicamento. Suplementos não passam pelo processo de aprovação FDA (eficácia e segurança), não têm garantia de biodisponibilidade padronizada e podem variar significativamente em composição entre marcas. O SVS recomenda que os médicos informem os pacientes sobre esse status regulatório ao prescrever ou recomendar esses agentes. No Brasil, a ANVISA tem categorias intermediárias (medicamento fitoterápico vs suplemento), mas muitos produtos circulam sem estudo de equivalência farmacêutica.

Como Integrar os Venoativos na Prática Clínica

Os venoativos não substituem a ablação quando há indicação de intervenção — esta é a mensagem central do SVS 2023. Mas têm papel real no algoritmo de tratamento:

Quando indicar venoativo ANTES da ablação:

  • Período de espera para o procedimento (>4 semanas)
  • Gravidez — MPFF é usado com cautela no 2º e 3º trimestres
  • Paciente com sintomas intensos (câimbras noturnas, peso, queimação)
  • CEAP C3 com edema intenso antes da intervenção

Quando indicar venoativo APÓS a ablação:

  • Prevenção de flebite pós-escleroterapia (evidência limitada)
  • Varizes residuais pequenas aguardando retratamento
  • CEAP C3–C4 com sintomas persistentes após ablação do tronco
  • Complemento à compressão em doença venosa avançada

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Perguntas Frequentes

O que é o MPFF e qual a sua composição?
O MPFF (Micronized Purified Flavonoid Fraction), comercializado no Brasil como Daflon, é uma mistura de flavonoides purificados e micronizados: 90% de diosmina + 10% de hesperidina (e outros flavonoides menores). A micronização aumenta a biodisponibilidade em comparação com a diosmina pura não micronizada. O mecanismo de ação inclui: aumento do tônus venoso, redução da permeabilidade capilar, inibição de mediadores inflamatórios (PGE2, TXB2, leucotrienos) e melhora da drenagem linfática. É o venoativo com maior base de evidências na atualidade — 7 RCTs incluídos na meta-análise Kakkos et al.
Por que o SVS 2023 classifica o MPFF como Grade 2B em vez de 1A?
O sistema GRADE do SVS avalia não apenas a qualidade metodológica dos estudos (que é moderada para o MPFF — 7 RCTs, mas com heterogeneidade nos desfechos), mas também o balanço entre benefício e dano. O MPFF demonstra benefício significativo em sintomas (dor, peso, câimbras, inchaço) e qualidade de vida — RELIEF trial (4.527 pacientes, 6 meses) e DEFANCE trial (245 pacientes). Entretanto, o efeito sobre desfechos objetivos (redução de edema medida por perimetria) é menor, e o benefício não se traduz em reversão do refluxo ou modificação do curso natural da doença. Por isso: Grade 2 (fraca) + B (evidência moderada). Isso significa "sugerimos" — não "recomendamos fortemente".
O que o dobesilato de cálcio tem a ver com agranulocitose?
O dobesilato de cálcio (Doxium) foi associado a 13 casos de agranulocitose notificados em literatura europeia — uma reação adversa grave (neutropenia severa com risco de infecções fatais). Por esse motivo, o SVS 2023 o classifica no Guideline 3.2 como Grade 2C (evidência baixa) e inclui o alerta sobre esse risco raro mas potencialmente fatal. Não está aprovado pela FDA como medicamento. No Brasil, ainda está disponível, mas o uso requer monitoramento de hemograma e o paciente deve ser alertado sobre sintomas de agranulocitose (febre, úlceras orais, infecções recorrentes).
A castanha-da-índia (escina) é um tratamento válido para varizes?
O extrato de castanha-da-índia (Aesculus hippocastanum, contendo escina como princípio ativo) tem evidências de redução de edema e dor em varizes — revisão Cochrane (Pittler & Ernst) de vários RCTs. O SVS 2023 o inclui no Guideline 3.2 com Grade 2C (evidência baixa-moderada) por diferenças metodológicas entre os estudos, heterogeneidade de doses e falta de dados de segurança a longo prazo. Sua principal limitação é que não está aprovado como medicamento pela FDA ou ANVISA para essa indicação — é comercializado como suplemento alimentar, sem controle de qualidade e biodisponibilidade garantida. A evidência de eficácia existe, mas a regulatória não.
O sulodexida pode ser usado no tratamento de varizes?
O sulodexida (Vessel Due F) é um glicosaminoglicano com propriedades anti-inflamatórias, anti-trombóticas e de proteção vascular endotelial. O SVS 2023 o inclui no Guideline 3.2 como Grade 2C para varizes (evidência baixa). A maior base de evidências do sulodexida é em úlcera venosa crônica e microangiopatia diabética — não especificamente em varizes C2-C3. Para doença venosa crônica com edema (C3) e úlcera (C5-C6), há estudos favoráveis. Em C2 (varizes sem úlcera), a evidência é insuficiente para recomendação forte.
O Ruscus aculeatus é uma alternativa ao MPFF?
O Ruscus aculeatus (gilete, butcher's broom) tem evidências de qualidade moderada — 10 RCTs, 719 pacientes, meta-análise demonstrando RR de dor 0,35 (IC 95%: 0,14–0,58) e RR de inchaço 0,53 em varizes e IVC. O SVS 2023 o inclui na recomendação 3.1 junto ao MPFF como venoativo com base de evidências aceitável. Sua composição é diferente (saponinas esteroidais com efeito vasoconstritor alfa-adrenérgico), e pode ser combinado com hesperidina e vitamina C. A falta de estudos head-to-head com MPFF e a menor quantidade de dados de longo prazo justificam o mesmo Grade 2B, com menor certeza que o MPFF.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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