Question 1

O que é oclusão aórtica aguda em sela e por que tem mortalidade tão alta?

Accepted Answer

A oclusão aórtica aguda (OAA) com isquemia bilateral dos membros inferiores é uma emergência de alta mortalidade — 20% a 30 dias — causada pela oclusão simultânea das duas artérias ilíacas comuns. O "êmbolo em sela" (saddle embolus) é a imagem clássica: um grande trombo de origem cardíaca (geralmente FA com trombo no átrio esquerdo ou trombo ventricular após IAM) que se aloja exatamente na bifurcação aórtica, ocluindo ambas as ilíacas. Em série sueca de 715 pacientes tratados em 21 anos, a distribuição etiológica foi: trombose in situ (64%), embolia cardíaca (21%) e enxerto/stent ocluído (15%). A alta mortalidade se deve à síndrome de isquemia-reperfusão bilateral: quando ambos os membros inferiores com grande massa muscular são reperfundidos simultaneamente, o volume de substâncias tóxicas liberadas (potássio, mioglobina, radicais livres) é enorme e pode precipitar parada cardíaca, insuficiência renal aguda grave e ARDS. A colaboração de anestesiologistas e intensivistas desde a entrada (Rec 55) é fundamental para manejo perioperatório desta reperfusão sistêmica devastadora.

Question 2

A isquemia de membro superior sempre precisa de cirurgia ou pode ser tratada com anticoagulação isolada?

Accepted Answer

Depende do grau de isquemia. Para Rutherford IIa sem déficit motor, anticoagulação isolada com revisão a cada poucos dias pode ser tentada, especialmente em idosos frágeis ou quando o membro não está imediatamente ameaçado. No entanto, a Recomendação 57 (Classe III, Nível C) contraindica anticoagulação solitária quando o membro está ameaçado ou quando a função do membro é importante para a qualidade de vida do paciente — em muitos pacientes a mão dominante, a capacidade de trabalhar ou cuidar de si mesmo dependem da função completa do braço. A embolectomia braquial sob anestesia local tem excelentes resultados funcionais a longo prazo e deve ser o tratamento preferido nesses casos. CDT é uma opção com evidência apenas em séries de casos; CDT via femoral tem risco específico de êmbolo cerebral ao retirar o cateter (whirlpool embolism), portanto acesso braquial ipsilateral é preferível quando necessário. As causas raras (síndrome do desfiladeiro torácico em jovens, arterite, radiação, aneurisma de subclávia) devem ser investigadas antes da intervenção quando a apresentação é atípica.

Question 3

Por que não operar toda criança com IAM e quando a heparina conservadora falha?

Accepted Answer

Em neonatos e lactentes (< 2 anos), a mortalidade cirúrgica é alta, os vasos são de calibre muito pequeno para abordagem direta, e os dados disponíveis mostram que o manejo conservador com heparina resulta em salvamento do membro em 88% e mortalidade global de 7% (Rec 58, Classe I-C). O tratamento conservador com heparina sistêmica é a primeira linha nessa faixa etária. A dose é: 75 UI/kg bolus IV, seguido de 28 UI/kg/h se < 1 ano, ou 20 UI/kg/h se entre 1 e 2 anos, com alvo de TTPa 55–85 segundos. Monitoração regular com DUS após cateterização femoral é recomendada (Rec 59, Classe IIa-C). A falha do tratamento conservador — sem melhora clínica do membro após 24–48h de heparina em doses terapêuticas — indica considerar trombólise sistêmica ou local, trombectomia mecânica ou bypass (Rec 60, Classe IIb-C). Em crianças maiores com IAM por trauma, a indicação cirúrgica é mais liberal desde o início, dado que a causa é mecânica (lesão arterial penetrante ou contusa) e a reserva colateral é diferente da IAM iatrogênica do neonato.

Question 4

O que é "mão rosada pulseless" e por que watchful waiting é adequado?

Accepted Answer

A "mão rosada sem pulso" (pulseless pink hand) ocorre após fratura supracondiliana do úmero na criança em idade escolar — condição em que o pulso radial desaparece após a fratura (espasmo arterial ou tração/compressão da artéria braquial pelo fragmento fraturado), mas o membro permanece perfundido por colaterais (mão rosada, capillar refill normal, temperatura adequada). A Recomendação 61 (Classe IIb-C) estabelece que watchful waiting pode ser considerado como alternativa à exploração cirúrgica imediata nesses casos. Em revisão sistemática de fraturas supracondilianas, o espasmo arterial ou a compressão transitória resolve-se em 24–48h após a redução e imobilização da fratura na maioria dos casos — o pulso radial retorna espontaneamente em 70–80% sem necessidade de exploração vascular. A exploração cirúrgica é indicada quando: o membro desenvolve sinais de isquemia progressiva (Rutherford IIA ou IIB), após 1 semana sem retorno do pulso apesar de redução adequada da fratura, ou quando há sinais de síndrome compartimental do antebraço.

Question 5

Por que registros vasculares são importantes na IAM e quais variáveis devem ser registradas?

Accepted Answer

A Recomendação 52 (Classe I-C) estabelece que resultados após IAM devem ser monitorados em registros vasculares usando variáveis específicas desenvolvidas para essa população. A justificativa é prática: dados do Vascunet (colaboração internacional de registros vasculares) e do VQI norte-americano mostram que 10–14% de todos os procedimentos vasculares são realizados por IAM, mas os registros gerais não capturavam adequadamente as variáveis relevantes para qualidade de cuidado nessa emergência. O processo Delphi desenvolvido pelo grupo ESVS 2020 identificou 23 variáveis mínimas para registros de IAM, incluindo: tempo de sintoma a hospital, tempo de hospital a sala operatória, classificação de Rutherford na admissão, etiologia da oclusão, técnica de revascularização, desfechos a 30 dias (mortalidade, amputação, fasciotomia) e a 1 ano. Benchmarking entre centros usando essas variáveis — Rec 53 (Classe IIa-C) — permite identificar centros com resultados superiores e boas práticas passíveis de disseminação.

Excelência Técnica e Formação Sólida

IAM em Casos Especiais: Oclusão Aórtica Aguda, Membro Superior e Pediatria — ESVS 2020 (M5)

Registros e Melhoria de Qualidade (Recs 52–53)

Oclusão Aórtica Aguda (OAA) com Isquemia Bilateral (Recs 54–55)

Isquemia Aguda de Membro Superior (Recs 56–57)

Isquemia Aguda de Membro em Crianças (Recs 58–61)

Resumo das mensagens da Série M (ESVS 2020):

Perguntas Frequentes

Quer uma segunda opinião?

Leia também

Rec	Recomendação	Classe	Nível
52	Resultados após IAM devem ser monitorados em registros vasculares, usando variáveis desenvolvidas especificamente para essa população (processo Delphi — 23 variáveis mínimas)	I	C
53	Projetos de melhoria de qualidade e benchmarking para IAM devem ser considerados para comparação entre centros e identificação de boas práticas	IIa	C

Rec	Recomendação	Classe	Nível
54	Para IAM secundária a oclusão aórtica aguda, revascularização urgente é recomendada — opções: tromboembolectomia (32%), CDT (22%), bypass axilo-bifemoral (19%), bypass aorto-bifemoral (18%)	I	C
55	Para IAM por OAA, colaboração estreita com anestesiologistas e intensivistas é recomendada para reduzir complicações da lesão de isquemia-reperfusão bilateral	I	C

Rec	Recomendação	Classe	Nível
56	Para IAM de membro superior, imagem pré-operatória é recomendada, salvo embolia típica com membro imediatamente ameaçado e pulso axiliar/braquial proximal palpável — DUS ou AngioTC	I	C
57	Para IAM de membro superior ameaçado ou com função do membro importante para qualidade de vida, anticoagulação conservadora solitária NÃO é recomendada	III	C

Rec	Recomendação	Classe	Nível
58	Para crianças < 2 anos com IAM, manejo conservador inicial com heparina é recomendado — Bolus 75 UI/kg IV; manutenção 28 UI/kg/h (<1 ano) ou 20 UI/kg/h (>1 ano); TTPa 55–85 seg; salvamento 88%; mortalidade 7%	I	C
59	Para cateterização femoral em crianças, guia ultrassonográfico e exame pós-procedimento para detecção precoce de complicações devem ser considerados	IIa	C
60	Para crianças sem melhora após manejo conservador com heparina, trombólise, trombectomia ou bypass podem ser considerados	IIb	C
61	Em crianças em idade escolar com "mão rosada sem pulso" após fratura supracondiliana do úmero, watchful waiting pode ser considerado como alternativa à exploração cirúrgica imediata	IIb	C