Tratamento Inicial e Cirurgia Aberta na Isquemia Aguda de Membro — ESVS 2020 (M2)

A Recomendação 9 (Classe I, Nível C) da ESVS 2020 estabelece que heparina intravenosa é recomendada em todos os pacientes com IAM que aguardam revascularização. A dose padrão é 5.000 UI bolus IV (ou 70–100 UI/kg), seguida de infusão contínua monitorada pelo TTPa (alvo 1,5–2× o basal). O objetivo é duplo: prevenir a propagação do trombo e reduzir novos eventos embólicos distais. A heparina reduz o risco de embolia contralateral durante a embolectomia e melhora o clearance de coágulos após a revascularização. Embora não haja ECR moderno confirmando o benefício da heparina na IAM, o conceito fisiológico e a segurança do anticoagulante validam seu uso imediato. Não existe razão para aguardar resultados laboratoriais antes de iniciar heparina na IAM clinicamente confirmada. Em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina (TIH) suspeita ou confirmada, alternativas incluem lepirudina, argatrobana ou danaparoide (Rec 9, nota).

A Recomendação 16 (Classe IIa, Nível C) da ESVS 2020 recomenda o uso de cateter de embolectomia over-the-wire (guiado por fio) sob controle fluoroscópico. As vantagens do cateter guiado por fio sobre o balão de Fogarty convencional (sem fio) são: (1) Precisão: permite posicionamento seletivo de cada artéria tibial separadamente, evitando embolização distal acidental; (2) Menor trauma vascular: o fio guia fica intraluminal, reduzindo risco de dissecção arterial ao cruzar a oclusão às cegas; (3) Melhor clearance: a abordagem antegrade e retrograde seletiva melhora a remoção de coágulos distais nas tibiais; (4) Fluoroscopia: confirma posicionamento intraluminal e monitora a remoção do trombo em tempo real. Em série de 71 pacientes, o cateter guiado por fio foi associado a melhora significativa na permeabilidade vascular. A arteriotomia transversa (vs. longitudinal) é preferida abaixo do joelho para evitar estenose na sutura.

A Recomendação 18 (Classe I, Nível C) da ESVS 2020 estabelece que angiografia de conclusão é recomendada após cirurgia aberta e endovascular para IAM. A justificativa: trombo residual é identificado em até 34% dos casos após embolectomia; quando identificado e tratado (trombólise intra-operatória local, nova embolectomia, ou bypass), reduz significativamente o risco de re-intervenção e perda do membro (Rec 19). A única exceção aceita é a combinação de insuficiência renal grave + pulsos pediais palpáveis após embolectomia — situação em que os riscos do contraste superam o benefício da confirmação. No teatro híbrido moderno, a angiografia de conclusão identifica também estenoses ou oclusões subjacentes à oclusão aguda que podem ser tratadas no mesmo ato com angioplastia/stenting (Rec 21).

O bypass cirúrgico é indicado quando a embolectomia não consegue restaurar a perfusão arterial adequada — situação mais comum em IAM por trombose sobre doença aterosclerótica extensa. A Recomendação 17 (Classe IIa, Nível C) estabelece que para bypass infrainguinal na IAM, o enxerto venoso sapeno é preferido. A razão: em série de 5.712 bypasses infrainguinais por IAM (VSGNNE, 2003–2011), 40,6% usaram enxerto protético vs. 32,6% nos eletivos — com piores resultados no grupo agudo (amputação maior 22,4% vs. 9,7%; morte 20,9% vs. 13,1% em 1 ano). O enxerto venoso autólogo tem melhores resultados de patência, especialmente quando há trombo distal e leito de saída comprometido. Em Rutherford IIB com necessidade de revascularização urgente, o enxerto protético pode ser necessário quando a veia safena não está disponível — a urgência temporal supera a preferência pelo enxerto venoso.

O tratamento híbrido combina técnicas abertas (embolectomia, bypass) e endovasculares (angioplastia, stenting, CDT, aspiração) no mesmo procedimento, no teatro híbrido ou sala operatória com arco cirúrgico (Rec 14, Classe I). A indicação clássica é a doença oclusiva multinível — situação crescente na IAM contemporânea: após embolectomia, a angiografia de conclusão revela estenose aterosclerótica residual de entrada (ilíaca) ou saída (femoral superficial, poplítea) que compromete a patência. Nesse caso, a angioplastia/stenting da lesão subjacente no mesmo ato (Rec 21, Classe IIa) evita re-oclusão e melhora a patência a longo prazo. Em análise de 1.480 pacientes, o tratamento endovascular isolado foi associado a menor taxa de amputação comparado ao aberto ou híbrido (23). A Recomendação 14 estabelece que todos os pacientes devem ter acesso a teatro híbrido capaz de oferecer a gama completa de intervenções abertas e endovasculares.