Question 1

Cirurgia ou CDT: qual escolher para Rutherford IIa e IIb?

Accepted Answer

Para Rutherford IIa (marginalmente ameaçado), a CDT é uma alternativa válida à cirurgia com evidência de Classe I, Nível A (Rec 24) — baseada no STILE trial (1994), TOPAS (1996/1998) e Enezate et al. (2017). Meta-análise de 5 ECRs mostra sobrevida livre de amputação a 1 ano equivalente entre CDT e cirurgia, porém com mais complicações hemorrágicas na CDT (incluindo AVC hemorrágico) e mais complicações cardíacas na cirurgia. A escolha depende de: (1) tempo disponível — CDT é mais lenta (12–24h de infusão); (2) experiência do centro; (3) causa da oclusão — embolia responde melhor à CDT que trombose de bypass, e bypass de prótese responde melhor que de veia; (4) anatomia — oclusões > 30 cm tendem a responder melhor à CDT. Para Rutherford IIb (imediatamente ameaçado), a CDT pode ser considerada se iniciada imediatamente e combinada com aspiração ou trombectomia mecânica (Rec 25, Classe IIb-B), mas a urgência frequentemente favorece a cirurgia aberta como mais rápida. O Swedish Vascular Registry (3.365 pacientes) mostrou que tratamento endovascular inicial foi associado a melhor mortalidade a 30 dias (6,7% vs. 11,1%) e melhor sobrevida a 5 anos (HR 0,78).

Question 2

Por que heparina sistêmica é contraindicada durante CDT?

Accepted Answer

A Recomendação 29 (Classe III, Nível B) contraindicita a heparinização sistêmica terapêutica contínua durante CDT. A evidência vem do TOPAS trial: uso de UFH sistêmica com alvo de TTPa 1,5–2× o basal foi associado a risco relativo de sangramento grave de RR 2,19 (IC 95% 1,13–4,24). Uma explicação fisiopatológica: a CDT já promove um estado de hipocoagulabilidade local e sistêmica pelo consumo de fibrinogênio e outros fatores de coagulação; adicionar heparina sistêmica aumenta o risco hemorrágico sem benefício adicional demonstrado. A prática corrente é: flush com baixa dose de UFH pelo introdutor para manter permeabilidade do cateter, sem infusão sistêmica contínua — mas mesmo esse flush não tem evidência robusta de benefício.

Question 3

Por que o monitoramento rotineiro do fibrinogênio não é recomendado durante CDT?

Accepted Answer

A Recomendação 28 (Classe III, Nível B) contraindica o monitoramento rotineiro do fibrinogênio plasmático durante CDT para guiar a dose ou parar a infusão. O raciocínio: quatro estudos controlados (STILE, PRO-urokinase, Hull 2006, Poorthuis 2017) não encontraram correlação consistente entre queda do fibrinogênio e complicações hemorrágicas graves. Apenas valores muito baixos (< 1,0 ou < 1,5 g/L) em alguns estudos foram associados a maior risco de qualquer sangramento, mas a revisão sistemática concluiu que o valor preditivo do fibrinogênio para sangramento grave não está comprovado. A monitoração dos sinais vitais, da condição do membro (Rec 30) e do acesso vascular é mais clinicamente relevante que o fibrinogênio para identificar complicações durante CDT.

Question 4

Qual a diferença entre aspiração de trombo, PMT e CDT e quando indicar cada um?

Accepted Answer

São técnicas complementares com indicações distintas na IAM. CDT (catheter-directed thrombolysis): infusão de rtPA ou uroquinase diretamente no trombo via cateter percutâneo; dissolve o coágulo em 12–24h; preferida para trombos maduros (> 7–14 dias) e bypass de prótese ocluída. Taxa de sucesso técnico 80–90%. Aspiração de trombo (ADAPT — direct aspiration first pass technique): sucção direta do coágulo com cateter de grande bore; rápida (minutos); efetiva para trombo recente (< 14 dias) em artérias de calibre adequado; reduz ou elimina necessidade de CDT. PMT (pharmacomechanical thrombectomy — Rotarex, AngioJet): fragmentação mecânica do trombo combinada ou não com trombolítico; alto sucesso técnico, menor duração de internação, mas requer artérias de calibre suficiente (risco de hemólise, hipercalemia e insuficiência renal nas artérias tibiais). A Recomendação 33 (Classe IIa-C) estabelece que aspiração e trombectomia mecânica devem ser consideradas como complemento ou alternativa à CDT em casos selecionados.

Question 5

A trombólise acelerada por ultrassom (EKOS) é superior à CDT padrão?

Accepted Answer

Não há evidência atual que suporte superioridade clínica da trombólise acelerada por ultrassom (sistema EKOS EndoWave) sobre CDT padrão na IAM. O ultrassom de alta frequência e baixa intensidade loosens fibrin strands e aumenta a permeabilidade para o agente trombolítico in vitro, acelerando a lise teórica do coágulo. Em um RCT com urokinase intracoronária + EKOS vs. urokinase padrão, a trombólise foi acelerada — porém ocorreram 2 hemorragias intracranianas (7,1%), sendo uma fatal, no grupo EKOS. Estudos não-randomizados com Rotarex comparado ao EKOS mostraram maior sucesso técnico e menor internação com Rotarex. A ESVS 2020 não emite recomendação forte para o uso de EKOS na IAM, e os dados disponíveis não justificam seu uso rotineiro dado o custo e o perfil de segurança.

Estudo	N	Sobrevida livre amputação 1 ano	Sangramento grave	AVC
TOPAS I (1994)	114	Equivalente	CDT > Cirurgia	Equivalente
TOPAS II (1998)	544	65% vs. 70% (NS)	11,8% vs. 5,1%	1,5% vs. 1,5%
STILE trial (1994)	393	NR	CDT 5,6% vs. Cirurgia 0,7%	Equivalente

Excelência Técnica e Formação Sólida

Trombólise e Técnicas Endovasculares na Isquemia Aguda de Membro — ESVS 2020 (M3)

Trombólise Sistêmica IV — NÃO Recomendada (Rec 22)

CDT (Trombólise Dirigida por Cateter) por Grau de Rutherford (Recs 23–25)

Técnica da CDT: Acesso e Agentes Fibrinolíticos (Recs 26–27)

Monitoração e o que NÃO Fazer (Recs 28–32)

Outras Técnicas Endovasculares (Rec 33)

Cirurgia vs. CDT — Evidências dos ECRs

Perguntas Frequentes

Quer uma segunda opinião?

Leia também

Rec	Recomendação	Classe	Nível
23	Para pacientes com IAM Grau I (claudicação aguda), CDT percutânea NÃO é recomendada	III	B
24	Para pacientes com IAM Grau IIa, CDT deve ser considerada como alternativa à cirurgia	I	A
25	Para pacientes com IAM Grau IIb, CDT pode ser considerada se iniciada prontamente, combinada com aspiração ou trombectomia	IIb	B

Rec	Recomendação	Classe	Nível
26	Guia ultrassonográfico para acesso arterial é recomendado em pacientes com IAM submetidos a terapia endovascular — reduz tentativas (OR 0,24), punção venosa (OR 0,18) e sangramentos (OR 0,41)	I	A
27	Para CDT na IAM, rtPA (alteplase) ou uroquinase são recomendados — eficácia semelhante; dose rtPA: 0,25–1,0 mg/h; máximo 40 mg total	I	A

Rec	Recomendação	Classe	Nível
28	Monitoração rotineira do fibrinogênio plasmático durante CDT para IAM NÃO é recomendada — sem correlação comprovada com sangramento grave	III	B
29	Heparinização sistêmica terapêutica contínua durante CDT na IAM NÃO é recomendada — RR de sangramento grave 2,19 (IC 95% 1,13–4,24) no TOPAS trial	III	B
30	Durante CDT na IAM, monitoração de sinais vitais, sítio de acesso e condição clínica do membro é recomendada	I	C
31	Em casos de sangramento grave durante CDT na IAM, é recomendado que a trombólise seja interrompida	I	C
32	Em casos de sangramento menor durante CDT na IAM, a continuação do tratamento após avaliação risco/benefício deve ser considerada	IIa	C