Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Título de Especialista (SBACV)

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Certificação em Doppler Vascular (CBR)

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Cirurgia Endovascular (CBR)

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Maringá Vasculares
ESVS 2020 — M1

Isquemia Aguda de Membro: Diagnóstico e Classificação — ESVS 2020 (M1)

Classificação de Rutherford (I–IIb–III), os 6 Ps do diagnóstico clínico, AngioTC como primeira linha (Rec 6, Classe I-B) e marcadores laboratoriais. Causas: trombose 53%, embolia 44%, aneurisma poplíteo 3%. Recomendações 1–8 das Diretrizes ESVS 2020.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 20 de junho de 2026⏱ 12 min de leitura

Resposta direta: A isquemia aguda de membro (IAM) é emergência vascular com mortalidade hospitalar de 6–8% e amputação a 30 dias de 6–10%. Diagnóstico clínico pelos 6 Ps (dor, palidez, ausência de pulso, frialdade, parestesia, paralisia), classificação de Rutherford (I a III) e AngioTC de urgência como primeira linha (Rec 6, Classe I-B). Causas: trombose 53%, embolia 44%, aneurisma poplíteo 3%. CK e mioglobina NÃO devem guiar a decisão terapêutica (Rec 8, Classe III-C). ESVS 2020.

A isquemia aguda de membro (IAM) é uma das emergências mais desafiadoras da cirurgia vascular — mortalidade significativa, janela terapêutica estreita e decisões com consequências irreversíveis em horas. As Diretrizes ESVS 2020 para Manejo da Isquemia Aguda de Membro (Björck M et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2020;59:173–218), com 61 recomendações, estabelecem o padrão de diagnóstico e tratamento baseado em evidências. Este post cobre as Recomendações 1–8: fundamentos, classificação e diagnóstico.

Infográfico: Isquemia Aguda de Membro — Classificação de Rutherford e Diagnóstico. ESVS 2020. Graus I, IIA, IIB, III com critérios clínicos e imagem.
Isquemia Aguda de Membro — Classificação de Rutherford e Diagnóstico (Recs 1–8). Björck M et al. ESVS 2020. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020;59:173–218.

O que é Isquemia Aguda de Membro?

A IAM é definida como a redução súbita da perfusão arterial de um membro com duração inferior a 2 semanas, representando ameaça potencial à viabilidade do membro. Quando os sintomas persistem por mais de 2 semanas, o quadro passa a ser classificado como isquemia crônica de membro, coberta por outras diretrizes.

As causas principais em grandes séries contemporâneas (Swedvasc, 16.229 pacientes) são:

  • Trombose arterial sobre aterosclerose (53%): oclusão aguda em artéria previamente comprometida por doença aterosclerótica; início mais gradual, história prévia de claudicação, colaterais presentes
  • Embolia arterial (44%): fibrilação atrial (dois terços dos casos), trombo ventricular esquerdo pós-IAM, êmbolo de trombo aórtico; início súbito em artéria previamente normal
  • Aneurisma poplíteo (3%): tromboembolismo distal pelas artérias tibiais; alta taxa de amputação (14,1%)

A mortalidade hospitalar é de 6–8% e a taxa de amputação maior a 30 dias de 6–10%, com uma amputação maior ocorrendo a cada ano em 34% dos pacientes tratados por trombólise nas grandes séries.

Decisão Terapêutica e Consentimento (Recs 1–2)

RecRecomendaçãoClasseNível
1Considerar o melhor interesse do paciente; obter consentimento informado quando possível; registrar decisões claramenteIC
2Em pacientes com doença maligna ativa, revascularização ativa pode ser considerada em casos selecionados, pois o resultado cirúrgico imediato é comparável ao de pacientes sem malignidadeIIaB

Classificação de Rutherford para IAM (Rec 4)

A Classificação de Rutherford (1997), recomendada pela ESVS 2020 (Rec 4, Classe I, Nível C), estratifica a viabilidade do membro e orienta a urgência da intervenção:

GrauCategoriaPerda SensorialDéficit MotorPrognósticoDoppler ArterialDoppler Venoso
IViávelNenhumaNenhumSem ameaça imediataAudívelAudível
IIAMarginalmente ameaçadoMínima (apenas dedos)NenhumSalvável com tto precoceInaudívelAudível
IIBImediatamente ameaçadoAlém dos dedosLeve/moderadoSalvável com revascularização urgenteInaudívelAudível
IIIIrreversívelProfunda, anestesiaProfundo, paralisia + rigorAmputação primáriaInaudívelInaudível

Regra prática: A rigidez muscular (rigor) é o sinal clínico que define irreversibilidade (Grau III) — quando presente, a revascularização não salva o membro e pode precipitar a morte por síndrome de reperfusão sistêmica. A ausência bilateral de Doppler (arterial e venoso) confirma Grau III. A distinção IIb vs. III é o julgamento mais crítico na IAM.

Exame Clínico — os "6 Ps" (Rec 3)

A Recomendação 3 (Classe I, Nível C) estabelece que a avaliação urgente por especialista vascular é recomendada para todo paciente com possível diagnóstico de IAM. O exame clínico baseia-se nos seis sinais cardinais:

  • Pain (Dor): dor intensa, de início súbito, geralmente distal ao nível de oclusão
  • Pallor (Palidez): palidez do membro; pode progredir para moteamento/livedo reticularis
  • Pulselessness (Ausência de pulso): ausência de pulsos distais ao nível de oclusão; ABI < 0,7 é crítico
  • Poikilothermia (Frialdade): temperatura reduzida do membro; compare com o membro contralateral
  • Paraesthesia (Parestesia): formigamento/dormência; indica comprometimento sensitivo — sinalizador de Grau IIA
  • Paralysis (Paralisia): fraqueza ou paralisia muscular; indica Grau IIB (leve/moderado) ou III (profundo com rigor)

Na prática clínica, raramente todos os 6 sinais estão presentes simultaneamente — especialmente em pacientes com artérias previamente comprometidas por aterosclerose, onde colaterais atenuam os sinais. O exame deve incluir todos os pulsos periféricos, o exame cardíaco (para identificar fibrilação atrial) e a palpação abdominal (trombo aórtico).

Imagem Diagnóstica (Recs 5–7)

RecRecomendaçãoClasseNível
5Imagem diagnóstica recomendada para guiar o tratamento, desde que não retarde a intervenção ou quando a necessidade de amputação primária não é óbviaIC
6AngioTC (CTA) é recomendada como modalidade de primeira linha para imagem anatômica na IAMIB
7DUS ou CE-MRA podem ser considerados como imagem alternativa, dependendo de disponibilidade e avaliação clínicaIIbB
ModalidadeDisponibilidade 24hAcuráciaPotencial terapêuticoAvalia árvore completa
AngioTC (CTA)+++++–+++
DUS±++––
CE-MRA+++–++
DSA+++++++

Marcadores Laboratoriais (Rec 8)

RecRecomendaçãoClasseNível
8Para pacientes com IAM, o uso de resultados de mioglobina e creatina quinase na admissão para basear a decisão de oferecer revascularização ou amputação primária não é recomendadoIIIC

A CK > 5.000–10.000 UI/L indica síndrome compartimental grave, mas não prediz com certeza irreversibilidade. A decisão terapêutica deve ser baseada nos achados clínicos (Classificação de Rutherford) e na avaliação intraoperatória, não em valores isolados de biomarcadores na admissão.

Perguntas Frequentes

Qual a diferença entre embolia e trombose arterial aguda e como diferenciar clinicamente?
A causa embólica (44% dos casos) tipicamente apresenta início súbito, membro previamente normal sem doença arterial prévia, e na maioria dos casos existe cardiopatia de base — fibrilação atrial (FA) é a mais comum, presente em dois terços dos casos de embolia. A trombose sobre placa aterosclerótica (53%) tem início mais gradual, com história prévia de claudicação, pulsos contralaterais reduzidos, e presença de colaterais que amortecem a isquemia. Em estudo do Swedvasc (16.229 pacientes), a causa foi embólica em 44%, trombótica em 53%, e por aneurisma poplíteo em 3%. A distinção tem implicação terapêutica: embolia de artéria previamente normal responde bem à embolectomia de Fogarty; trombose sobre aterosclerose geralmente requer abordagem endovascular ou bypass dado o leito vascular comprometido. A AngioTC é fundamental para diferenciar: oclusão embólica típica mostra "sinal de meia-lua" (crescent sign) em artéria de calibre normal; trombose mostra calcificações, colaterais e doença aterosclerótica difusa.
Como aplicar a Classificação de Rutherford na prática e o que define cada grau?
A Classificação de Rutherford para IAM (recomendada pela ESVS 2020, Rec 4, Classe I-C) estratifica a viabilidade do membro em 4 categorias. Grau I (Viável): sem perda sensorial, sem déficit motor, Doppler arterial audível — sem ameaça imediata; pode aguardar imagem diagnóstica. Grau IIA (Marginalmente ameaçado): perda sensorial mínima nos dedos, sem déficit motor, Doppler arterial inaudível mas venoso audível — tratamento precoce salva o membro. Grau IIB (Imediatamente ameaçado): perda sensorial além dos dedos + déficit motor leve a moderado, Doppler arterial e venoso inaudíveis — revascularização urgente é obrigatória; atraso em horas compromete o salvamento. Grau III (Irreversível): perda sensorial profunda com anestesia + paralisia em rigidez (rigor), Doppler arterial e venoso inaudíveis — perda tecidual maior inevitável, amputação primária recomendada. O ponto mais crítico na prática é a distinção IIb vs. III: em IIb com curta duração do déficit motor, ainda há janela para salvamento; a rigidez muscular (rigor) é o sinal que define irreversibilidade.
Por que a AngioTC é preferida à DSA como exame inicial e quando ela pode ser pulada?
A AngioTC (CTA) é recomendada como primeira linha (Rec 6, Classe I-B) porque: (1) avalia toda a árvore vascular da aorta até os pés em uma única aquisição; (2) identifica a fonte embólica (êmbolos em sela aórtica, trombo ventricular, malformações) simultaneamente à avaliação dos membros; (3) é disponível 24 horas em hospitais modernos; (4) não requer acesso arterial, evitando complicações. A DSA oferece vantagem terapêutica no mesmo procedimento (CDT, aspiração) mas não é necessária como exame diagnóstico inicial. A AngioTC pode ser omitida (Rec 5) quando: (a) a necessidade de amputação primária é óbvia (Rutherford III); ou (b) o paciente tem Rutherford IIb com deterioração rápida e cada minuto conta — nesse caso, o tratamento não deve ser atrasado por imagem. A AngioTC tem sensibilidade de 98% para detecção de oclusão arterial aguda e o benefício de avaliar achados extravascularres em 74% dos casos (neoplasias, achados incidentais de importância clínica).
Quais as causas incomuns de IAM que não devem ser esquecidas no diagnóstico diferencial?
As causas incomuns de IAM (Tabela 1 do artigo ESVS 2020) são importantes porque afetam pacientes jovens ou sem fatores de risco cardiovascular típicos: (1) Vasculite — doença bilateral, sintomas sistêmicos (febre), sinais de doença do tecido conjuntivo; (2) Síndrome de aprisionamento poplíteo — paciente jovem, ativo, sem aterosclerose, história de dor ao caminhar; (3) Doença cística adventicial — trombose aguda em artéria poplítea em paciente jovem sem aterosclerose; (4) Embolia paradoxal — comunicação interatrial ou forame oval patente com tromboembolismo venoso concomitante; (5) Embolismo tumoral — sinais de tumor maligno avançado, êmbolo de tecido; (6) Trombofilia — trombose arterial em paciente jovem com história familiar; (7) Síndrome de baixo débito cardíaco — insuficiência cardíaca grave, dispositivos de suporte ventricular, ECMO; (8) Síndrome do compartimento aguda — confusão diagnóstica com isquemia quando há compressão vascular externa. Na presença de qualquer um desses cenários, a investigação deve ser ampliada além da avaliação vascular rotineira.
Por que CK e mioglobina não devem ser usados para decidir sobre revascularização?
A Recomendação 8 (Classe III, Nível C) da ESVS 2020 contraindicita o uso de CK e mioglobina para decidir entre revascularização e amputação primária. A razão é fisiopatológica: CK é marcador de dano muscular por isquemia e rabdomiólise, mas se eleva tardiamente — após as primeiras horas de isquemia —, tornando sua ausência na admissão não preditiva de viabilidade. Além disso, CK elevada (>5.000–10.000 UI/L) indica síndrome compartimental grave, mas não contra-indica absolutamente a revascularização; a decisão deve ser clínica. Em série de 97 pacientes, o risco de amputação com CK normal foi de 4,6% vs. 56,3% com CK elevada — porém mesmo CK muito elevada não prediz com certeza a irreversibilidade. A decisão de amputar deve ser baseada nos achados clínicos (rigidez muscular, anestesia profunda, Rutherford III) e na avaliação intraoperatória, não em valores isolados de biomarcadores.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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