Question 1

O que é o ASVAL e como ele preserva a veia safena?

Accepted Answer

ASVAL (Ambulatory Selective Varicose vein removal under Local Anaesthesia) é uma técnica de flebectomia seletiva das tributárias varicosas realizada sob anestesia local, sem tratar o tronco safeno. O racional baseia-se na teoria ascendente do refluxo: em alguns pacientes, o refluxo safeno seria secundário à hipertensão nas tributárias — e não primário no tronco. Ao remover as tributárias, o refluxo no tronco safeno pode regredir espontaneamente em 50–85% dos casos ao 1 ano. O tronco é preservado para eventual uso futuro como conduto para bypass coronariano ou periférico. O SVS 2023 classifica o ASVAL com Grade 2B — opção razoável em candidatos selecionados, especialmente com JCS competente e refluxo safeno não-axial completo.

Question 2

O que demonstrou o SAPTAP trial sobre o ASVAL?

Accepted Answer

O SAPTAP RCT (Scheerders et al., 2023) randomizou 464 pacientes: 227 para ASVAL e 237 para ablação térmica (RFA/EVLA) da safena. O desfecho primário foi qualidade de vida pelo AVVQ — o ASVAL demonstrou não-inferioridade estatística à ablação térmica no tempo principal de seguimento. Entretanto, 25,6% dos pacientes do grupo ASVAL necessitaram de ablação adicional da safena durante o período de seguimento, contra 0% do grupo ablação. Isso significa que cerca de 1 em 4 pacientes tratados com ASVAL precisará de uma segunda intervenção para tratar o refluxo do tronco que não regrediu — dado que o SVS 2023 considera relevante ao aconselhar o paciente sobre a técnica.

Question 3

O que é o CHIVA e por que exige tanto treinamento?

Accepted Answer

CHIVA (Cure Conservative et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire) é um método desenvolvido por Claude Franceschi na França que classifica o refluxo em shunts (S1-S4) e identifica escape points e re-entry points com mapeamento DUS detalhado. O tratamento consiste em ligadura seletiva dos pontos de fuga, sem flebectomia das varicosidades. A técnica preserva o tronco safeno e as tributárias, corrigindo apenas a hemodinâmica. O longo treinamento necessário deve-se ao protocolo DUS pré-operatório altamente especializado — que difere substancialmente do DUS padrão para varizes — e à curva de aprendizado para identificar e ligar os escape points corretos. Centros com expertise restrita ao CHIVA obtêm taxas de recorrência muito superiores às publicadas por especialistas.

Question 4

Por que a recorrência ecográfica do CHIVA é tão alta — 46,7% no estudo Gonzalez Canas?

Accepted Answer

O RCT Gonzalez Canas (2020, 214 membros, 24 meses) comparou CHIVA vs RFA vs HL&S e demonstrou recorrência ecográfica (retorno de refluxo ao DUS) de 46,7% para CHIVA vs 13% para RFA e 7,1% para HL&S. Essa diferença é substancial e clinicamente relevante. A alta recorrência ecográfica do CHIVA reflete que a correção hemodinâmica parcial (ligadura dos escape points) não elimina permanentemente o refluxo em muitos pacientes — que progressivamente desenvolvem novos shunts ou recanalizam as ligaduras. Entretanto, a recorrência clínica (sintomas, varizes visíveis) foi de 14,7% para CHIVA vs 7,2% RFA vs 4,3% HL&S — menor que a recorrência ecográfica, indicando que nem todo refluxo recorrente causa sintomas.

Question 5

Para quais pacientes o ASVAL ou o CHIVA fazem mais sentido clinicamente?

Accepted Answer

Ambas as técnicas são mais adequadas em cenários específicos: (1) Paciente jovem que precisa preservar a safena para eventual uso como conduto vascular futuro (bypass coronariano ou periférico); (2) Refluxo safeno não-axial completo — ou seja, segmentar, não estendendo por todo o comprimento da safena; (3) JSF competente com refluxo safeno secundário a tributárias varicosas; (4) Preferência do paciente por procedimento menos invasivo com aceitação do risco de segunda intervenção. O ASVAL não é adequado para refluxo axial completo com JSF incompetente e GSV grande (>8 mm) — nesse cenário, a taxa de regressão espontânea do refluxo é baixa e a ablação é mais eficaz. O CHIVA deve ser restrito a centros com protocolo DUS hemodinâmico estabelecido.

Question 6

Como a Cochrane 2021 avaliou o CHIVA em comparação ao tratamento padrão?

Accepted Answer

A revisão Cochrane 2021 sobre CHIVA analisou 6 RCTs com 1.160 pacientes e demonstrou pouca ou nenhuma diferença em recorrência clínica comparado ao HL&S (RR 0,74, IC 95%: 0,53–1,03) — com intervalos de confiança amplos refletindo a heterogeneidade dos estudos e a dependência da expertise do operador. A Cochrane não encontrou evidência de superioridade do CHIVA, mas também não demonstrou inferioridade clínica significativa. Entretanto, quando os dados de DUS (recorrência ecográfica) são adicionados — como no RCT Gonzalez Canas — a diferença é substancial. A Cochrane conclui que a evidência é de qualidade baixa-moderada, justificando o Grade 2B do SVS 2023.

Critério	ASVAL	CHIVA	EVLA/RFA	HL&S
Anestesia	Local	Local	Local+tumescente	Geral/espinhal
Preserva safena	Sim	Sim	Não	Não
Grade SVS 2023	2B	2B	1B	1B*
Rec. eco 24m	—	46,7%	13%	7,1%
2ª intervenção	25,6%	14,7% clínica	Menor	Menor
Curva aprendizado	Moderada	Longa/especialista	Moderada	Padrão cirúrgico

Excelência Técnica e Formação Sólida

Preservação da Safena em Varizes: ASVAL e CHIVA — Guideline 6 SVS 2023

Por que preservar a safena ainda é relevante?

Guideline 6.1.1 — ASVAL: Flebectomia Seletiva com Preservação do Tronco

SAPTAP RCT (Scheerders et al., 2023)

Resolução do Refluxo Safeno após ASVAL — Revisão 2021

Guideline 6.1.2 — CHIVA: Correção Hemodinâmica por Mapeamento DUS

Base de Evidências do CHIVA

Comparação ASVAL vs CHIVA vs Ablação Padrão

Análise Crítica: Quando Faz Sentido Preservar?

Perguntas Frequentes

Pronto para cuidar da sua saúde vascular?

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