Tributárias e Telangiectasias em Varizes: Escleroterapia, Flebectomia e Laser — Guideline 7 SVS 2023

Para telangiectasias e veias reticulares, a escleroterapia (líquida ou espuma) é a primeira linha com Grade 1B, baseada na Cochrane de 35 RCTs com 3.632 pacientes — SMD 3,08 vs placebo. O laser transcutâneo (532–1.064 nm) recebe Grade 2B e é reservado para situações específicas: alergia ao esclerosante, fobia de agulha, falha prévia à escleroterapia ou veias muito finas (<1 mm) que não respondem à agulha convencional. O laser gera mais dor pós-procedimento do que a escleroterapia e tem eficácia inferior para veias acima de 1 mm. A combinação de escleroterapia (para reticulares) e laser (para vasinhos muito finos) pode ser complementar em casos complexos.

O PEM (Varithena, BTG/Boston Scientific) é uma microespuma de polidocanol industrializada: CO2/N2 1,25%, com bolhas de diâmetro controlado e menor que as da espuma composta manualmente (PCF Tessari). O SVS 2023 o posiciona como alternativa ao PCF para tributárias varicosas (Grade 1B, Guideline 7.2.1). Evidências: VANISH-2 (Todd 2014, 232 pacientes), King 2015 (279 pacientes) e Gibson 2017 demonstram eficácia e segurança. Vantagem do PEM: padronização da composição gasosa (reduz variabilidade e potencialmente o risco de eventos visuais). Desvantagem: custo mais elevado que o PCF Tessari, que pode ser preparado com seringas e torneirinhas no consultório.

Sim, segundo o Consenso 7.2.3 do SVS 2023. Tributárias varicosas sintomáticas (dor, peso, sangramento, tromboflebite) devem ser tratadas mesmo que os troncos da grande safena (GSV) e pequena safena (SSV) sejam competentes ao DUS. O refluxo pode ser primário nas tributárias sem envolvimento truncal — especialmente em varizes C2 com JCS competente. Nesses casos, a escleroterapia ou microflebectomia das tributárias é o tratamento definitivo, sem necessidade de ablação do tronco. Esse consenso é clinicamente relevante: o DUS deve sempre avaliar a competência do tronco, mas a ausência de refluxo truncal não contraindica o tratamento das tributárias sintomáticas.

Teoricamente, sim — mas a evidência é de qualidade moderada. O Consenso 7.2.4 do SVS 2023 diz que não há evidência suficiente para afirmar inferioridade da espuma com ar comparada ao CO₂ em termos de segurança. O estudo de Morrison 2008 (177 pacientes) mostrou distúrbios visuais em 8,2% com ar vs 3,1% com CO₂; Gillet 2009 (1.025 pacientes) reportou eventos tromboembólicos (TVP, EP, AVC) com ambos os gases. O CO₂ é mais facilmente absorvido biologicamente se migrar para o sistema venoso central, teoricamente reduzindo o risco de eventos neurológicos — mas os dados comparativos diretos são limitados. Na prática: ar é mais estável, mais simples e amplamente usado; CO₂ pode ser preferível quando há histórico de distúrbios visuais ou FOP (forame oval patente) conhecido.

Não há estudo randomizado comparando diretamente PCF Tessari vs PEM — e o Consenso 7.2.5 do SVS 2023 afirma explicitamente que não se pode afirmar inferioridade do PCF por ausência de evidência comparativa. O que existe são estudos individuais de cada técnica demonstrando eficácia. O PEM tem a vantagem da padronização das bolhas; o PCF Tessari tem a vantagem do custo e da acessibilidade. O SVS 2023 inclui ambos como opções dentro do Grade 1B para tributárias (7.2.1) — a escolha depende da disponibilidade, do treinamento do profissional e do perfil do paciente.

TIPP (Transilluminated Powered Phlebectomy — também conhecido como Trivex ou Varex) é uma técnica de microflebectomia iluminada e aspirada: um iluminador é inserido subcutaneamente para visualizar as tributárias, e um dispositivo de aspiração rotativa remove as varicosidades por pequenas incisões. O SVS 2023 o posiciona com Grade 2C para clusters extensos de tributárias, em mãos de especialista treinado. Vantagem: menos incisões do que a flebectomia de Müller convencional para varicosidades extensas. Desvantagem: curva de aprendizado, custo do equipamento e maior risco de hematoma extenso quando mal executado.