Trauma Vascular Cervical: Penetrante, BCVI e Abordagem Pan-Cervical
ESVS 2025 Recs 19–39: abordagem pan-cervical sem zonas I-III, AngioTC para todos sem indicação cirúrgica imediata (sensib. 97-100%), reconstrução da carótida preferida à ligadura, BCVI — antiagregação simples como primeira linha e stenting NÃO de rotina.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: Trauma penetrante cervical: AngioTC para TODOS sem indicação cirúrgica imediata (Rec 20, Classe I-B); reconstrução da carótida preferida à ligadura se tecnicamente viável (Rec 22, Classe I-C). BCVI: AngioTC incluindo vasos intracranianos (Rec 29, Classe I-B); antiagregação plaquetária simples como primeira linha (Rec 31, 37, Classe I-C); stenting de rotina NÃO recomendado (Rec 32, Classe IIIb-C). ESVS 2025.
O trauma vascular cervical engloba lesões penetrantes (ferimentos por arma branca ou de fogo) e lesões contusas (BCVI — Blunt Cervical Vascular Injury). As ESVS 2025 introduzem uma mudança fundamental: a abolição das zonas anatômicas cervicais I-III em favor de uma abordagem pan-cervical baseada em AngioTC — com sensibilidade e especificidade de 97–100%.
Abordagem Pan-Cervical — Fim das Zonas I-III
A classificação em zonas I-III foi desenvolvida antes da era da AngioTC. Com a tomografia angiográfica alcançando sensibilidade e especificidade de 97–100%, a abordagem pan-cervical — avaliação de todo o pescoço sem divisão em zonas — melhora o diagnóstico e reduz explorações cirúrgicas negativas.
🚨 Rec 19 (Classe I-C)
Hemorragia ativa ou hematoma cervical expansivo → exploração cirúrgica imediata sem aguardar imagem.
✅ Rec 20 (Classe I-B)
Todos SEM indicação cirúrgica imediata → AngioTC de todo o pescoço (sensibilidade 97–100%).
Trauma Penetrante — Carótida por Grau ESVS
| Grau ESVS | Lesão | Manejo |
|---|---|---|
| Grau 1 | Lesão intimal | Antitrombótico + vigilância (Rec 21, IIb-C) |
| Grau 2 | Pseudoaneurisma contido | Reparo urgente aberto ou stent graft |
| Grau 3 | Hemorragia livre | Reparo aberto emergência (Rec 22: reconstrução > ligadura) |
| Grau X | Oclusão | Individualizado: reconstrução vs. ligadura vs. antitrombótico |
Rec 22 (Classe I-C) — Reconstrução > Ligadura
Reconstrução da carótida comum ou interna é recomendada quando a fisiologia permite e é tecnicamente viável. Ligadura da CCA: mortalidade 21%; ICA: mortalidade 25%, déficit neurológico em 56% — versus reparo arterial com mortalidade de 7%.
BCVI — Trauma Cervical Contuso
Rastreamento — Critérios de Denver Modificados
Rec 28 (Classe IIIb-C)
Exame clínico isolado NÃO é recomendado para excluir lesão cervical vascular no trauma contuso.
Rec 29 (Classe I-B)
AngioTC incluindo vasos intracranianos é recomendada para todos com risco de BCVI (≥1 critério de Denver).
Principais critérios de Denver Modificados: fratura Le Fort II/III, fratura de mandíbula, fratura craniana complexa, TBI grave (GCS <6), fratura/subluxação cervical, near hanging, seat belt sign cervical com edema, TBI com lesão torácica.
Manejo do BCVI por Grau
| Grau | Manejo | Rec / Classe |
|---|---|---|
| 1 | Antiagregação simples + vigilância | Rec 31 / I-C |
| 2 | Antiagregação + vigilância; stenting NÃO de rotina | Rec 32 / IIIb-C (stenting) |
| 3 | Reparo aberto ou stent graft | Rec 34 / I-C |
| X sem sintomas | Antiagregação simples | Rec 35 / IIa-C |
| X com sintomas | Individualizado (duração, infarto no TC) | Rec 36 / IIa-C |
⛔ Rec 32 (Classe IIIb-C) — Stenting NÃO de Rotina
Evidência atual indica que AVC e mortalidade podem ser maiores com stent do que com antiagregação isolada para BCVI Graus 1-2 sem sangramento ativo.
Antitrombóticos no BCVI: Antiagregação > Anticoagulação
Meta-análise: taxa de AVC similar entre antiagregação e anticoagulação no BCVI; sangramentos significativamente menores com antiagregação versus heparina (OR 0,16). Em politraumatizados com alto risco hemorrágico, a antiagregação é a escolha mais segura.
Rec 39 (Classe IIa-C) — Vigilância
AngioTC de controle em 1 semana e 3 meses para BCVI Graus 1 ou 2 em tratamento não-operatório com antiagregação.
Referência
Wahlgren CM, Riddez L, Orban P, et al. ESVS 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Trauma. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2025;69:179–237.
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Perguntas Frequentes
Por que as zonas cervicais I-III foram abandonadas na ESVS 2025?
Quando ligar versus reconstruir a artéria carótida interna no trauma penetrante?
Por que o stenting de rotina não é recomendado no BCVI?
Qual antitrombótico usar no BCVI: aspirina ou anticoagulação?
Quais são os critérios de Denver modificados para rastreamento de BCVI?
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