Tromboembolismo Venoso — ESVS 2021 · Parte 3.3

TVP: Diretrizes ESVS 2021 — Parte 3.3: TVP Relacionada a Cateter (CRT)

TVP relacionada a cateter (CRT) pela ESVS 2021: incidência (16-18% nos pacientes com CVC, 1-5% sintomáticos), mecanismos de formação (Tríade de Virchow) e tipos de cateteres, Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT) e Escore 4T, recomendações sobre quando remover o cateter e protocolo de anticoagulação, complicações graves, farmacologia dos DOACs, reversão de sangramento e abordagem diagnóstica.

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 14 de junho de 2026🔄 Atualizado em 19 de junho de 2026⏱ 13 min de leitura

Resposta direta: TVP relacionada a cateter central (CRT) ocorre em 15–30% dos CVCs sintomáticos. Anticoagulação por no mínimo 3 meses ou durante toda a permanência do cateter (o que for maior). CVC funcional e necessário pode ser mantido. DOACs são aceitáveis. Substituição rotineira de CVC sem indicação clínica não é recomendada — ESVS 2021.

Na Parte 3.2, abordamos a TVP em sítios incomuns e a investigação de trombofilias. Completamos agora o par de capítulos com o Capítulo 3.3, dedicado à TVP Relacionada a Cateter (CRT) — uma complicação frequente em ambientes hospitalares, associada ao uso de cateteres venosos centrais (CVC) e intervenções endovasculares, que exige atenção especial à Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT) e a decisões sobre manutenção ou remoção do dispositivo.

Infográfico: Guia Especializado ESVS 2021 — TVP em Sítios Incomuns e Relacionada a Cateter. Painel TVP Relacionada a Cateter - CRT (Capítulo 3.3): mostra a incidência e manifestação (16-18% dos pacientes com CVC quando rastreados, 1-5% com sintomas clínicos), os mecanismos de formação (lesão do vaso na inserção, estase venosa, movimento contínuo do cateter, estados de hipercoagulabilidade), exemplos de cateteres envolvidos (tunelizados e não tunelizados, de diálise, port-a-caths, PICCs), e as recomendações práticas da ESVS — Recomendação 57 (quando remover o cateter) e Recomendação 58 (protocolo de tratamento com HBPM isolada ou seguida por AVK por no mínimo 3 meses) — além das complicações graves (recorrência da TVP, síndrome pós-trombótica, embolia pulmonar, sepse). — Incidência, mecanismos de formação, recomendações práticas e complicações da TVP relacionada a cateter (CRT).

Assista: TVP em Sítios Incomuns e Relacionada a Cateter (CRT) — ESVS 2021

1. Definição, Incidência e Manifestação Clínica

A trombose relacionada a cateteres (CRT) é uma complicação frequente em ambientes hospitalares, associada ao uso de cateteres venosos centrais (CVC) e intervenções endovasculares. A presença de dispositivos intravasculares altera o fluxo venoso e pode causar danos à parede do vaso, completando a Tríade de Virchow (estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade).

Incidência (pacientes com CVC, quando rastreados)

16-18%

Apresentam Sintomas Clínicos

1-5%

2. Mecanismos de Formação (Tríade de Virchow) e Tipos de Cateteres

Lesão do Vaso

Dano à parede venosa no momento da inserção.

Estase Venosa

Alteração do fluxo normal pelo dispositivo.

Movimento Contínuo

Atrito repetido do cateter contra o endotélio.

Hipercoagulabilidade

Estados sistêmicos predisponentes (ex: câncer, infecção).

Os dispositivos mais frequentemente envolvidos incluem cateteres tunelizados e não tunelizados, cateteres de diálise, port-a-caths e cateteres centrais de inserção periférica (PICCs).

Uma meta-análise de fatores de risco para CRT em 5.636 pacientes oncológicos identificou:

Local de inserção: femoral > subclávia > jugular.
Localização da ponta do cateter: proximal à veia cava superior/junção átrio-VCS apresenta maior risco do que outras localizações.
Tipo de cateter: PICC (cateter central de inserção periférica) > portas implantadas.
Trombofilias hereditárias: fator V Leiden — OR 4,6 (IC 95% 2,6-8,1); mutação da protrombina G20210A — OR 4,9 (IC 95% 1,7-14,3).

3. HIT — Trombocitopenia Induzida por Heparina

A HIT é uma complicação crítica em pacientes expostos à heparina durante procedimentos de cateterismo. A incidência varia de <0,1% em obstetrícia a 1-5% em pacientes cirúrgicos recebendo heparina não fracionada (HNF). O mecanismo é uma reação imune contra o complexo fator plaquetário 4 (PF4)-heparina, gerando um estado extremamente pró-trombótico.

Escore 4T: essencial para determinar a probabilidade de HIT antes de testes laboratoriais confirmatórios.

Em suspeita de HIT (Escore 4T intermediário ou alto), a heparina deve ser interrompida imediatamente e substituída por anticoagulantes alternativos, como fondaparinux ou argatrobana.

4. Estratégias de Manejo: Manter ou Remover o Cateter?

O manejo da CRT envolve a decisão entre a manutenção do cateter com anticoagulação ou a remoção do dispositivo, dependendo da necessidade clínica do acesso e da progressão do trombo.

Recomendação 57 (Classe IIa, Nível C): Quando Remover o Cateter

O cateter não for mais necessário
O cateter estiver não funcional
A anticoagulação estiver contraindicada
Os sintomas não resolverem
Houver risco de perda do membro ou da vida

Recomendação 58 (Classe IIa, Nível C): Protocolo de Tratamento

Considerar anticoagulação com HBPM isolada ou seguida por Antagonistas da Vitamina K (AVK), por um período mínimo de 3 meses. A anticoagulação inicial com HBPM ou Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) é a base do tratamento.

Prevenção: uma revisão sistemática de 2014, com 12 ECRs em pacientes oncológicos, mostrou que a HNF profilática esteve associada a uma redução significativa na incidência de TVP de extremidade superior sintomática (RR 0,48; IC 95% 0,27-0,86), sem impacto na mortalidade ou em sangramento maior/menor.

Dados do registro RIETE (Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica):

67% dos pacientes com CRT isolada e 49% dos com CRT + EP foram tratados com HBPM em longo prazo (vs. 27% e 47%, respectivamente, com AVK).
Ao longo do seguimento (mediana de 3,5 meses na CRT isolada e 4,5 meses na CRT + EP), ocorreram: EP em 2,8%, TVP recorrente em 7% e hemorragia maior em 2,8% dos pacientes anticoagulados.

5. Complicações Graves

Se não adequadamente manejada, a CRT pode evoluir para:

6. Farmacologia: Propriedades dos DOACs

Para TVP em sítios incomuns ou CRT, a escolha do anticoagulante deve considerar a função renal e a necessidade de reversibilidade imediata.

Agente	Alvo	Dose Típica (Fase Inicial)	Reversão Específica
Dabigatrana	Trombina (IIa)	150 mg 2x/dia (após 5 dias de parenteral)	Idarucizumabe
Rivaroxabana	Fator Xa	15 mg 2x/dia por 3 semanas, então 20 mg 1x/dia	Andexanet Alfa
Apixabana	Fator Xa	10 mg 2x/dia por 7 dias, então 5 mg 2x/dia	Andexanet Alfa
Edoxabana	Fator Xa	60 mg 1x/dia (após parenteral)	Andexanet Alfa

7. Manejo de Sangramento e Reversão de Emergência

Em situações de complicações hemorrágicas durante o tratamento de TVP, os agentes de reversão específicos incluem:

Anticoagulante	Estratégia de Reversão
VKA (Varfarina)	Complexo Protrombínico (PCC) de quatro fatores e Vitamina K IV
Heparina Não Fracionada (HNF)	Sulfato de Protamina — neutralização completa
HBPM	Sulfato de Protamina — neutralização parcial (30-40% da atividade anti-Xa)
Dabigatrana	Idarucizumabe (fragmento de anticorpo monoclonal) — reversão imediata de 100%

8. Abordagem Diagnóstica Sistematizada

Escore de Wells

A avaliação de probabilidade pré-teste deve preceder qualquer exame de imagem, categorizando o risco como "provável" ou "improvável".

Ultrassonografia (DUS)

Modalidade de primeira linha. Em suspeita de TVP distal ou sítios de difícil compressão, a ultrassonografia de perna inteira (WLUS) é recomendada.

Imagens Avançadas

Venografia por TC ou RM, indicadas quando a ultrassonografia é inconclusiva ou inviável — especialmente em território pélvico, veia cava ou veias cerebrais.

Considerações Finais

O manejo da TVP relacionada a cateter exige alto índice de suspeição para condições subjacentes, como a Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT), avaliação cuidadosa de quando manter ou remover o dispositivo (Recomendação 57), anticoagulação por no mínimo 3 meses (Recomendação 58), e vigilância para complicações graves como recorrência, SPT, embolia pulmonar e sepse. A individualização do tratamento, baseada no risco de recorrência e no perfil de sangramento do paciente, permanece como o pilar das diretrizes ESVS 2021 — tanto para a CRT quanto para a TVP em sítios incomuns.

*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.

Ref: Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82.

Perguntas Frequentes

O que é a TVP relacionada a cateter (CRT) e qual sua incidência?

A CRT é uma complicação frequente em ambientes hospitalares, associada ao uso de cateteres venosos centrais (CVC) e intervenções endovasculares. Quando pacientes com CVC são rastreados ativamente, a incidência fica entre 16-18%, mas apenas 1-5% apresentam sintomas clínicos.

Quais são os mecanismos de formação do trombo em pacientes com cateteres?

A presença do dispositivo intravascular completa a Tríade de Virchow: causa lesão do vaso na inserção, gera estase venosa (alteração do fluxo), produz movimento contínuo que agride a parede vascular, e pode coincidir com estados de hipercoagulabilidade do paciente (ex: câncer, infecção). Cateteres tunelizados e não tunelizados, de diálise, port-a-caths e PICCs estão entre os dispositivos envolvidos.

O que é HIT e como avaliar o risco com o Escore 4T?

A Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT) é uma reação imune contra o complexo fator plaquetário 4 (PF4)-heparina, gerando um estado extremamente pró-trombótico. A incidência varia de menos de 0,1% em obstetrícia a 1-5% em pacientes cirúrgicos recebendo heparina não fracionada (HNF). O Escore 4T é essencial para estimar a probabilidade de HIT antes da confirmação laboratorial.

Quando o cateter relacionado à trombose deve ser removido?

A Recomendação 57 (Classe IIa, Nível C) da ESVS sugere considerar a remoção do cateter quando ele não for mais necessário, estiver não funcional, a anticoagulação estiver contraindicada, os sintomas não resolverem com tratamento, ou houver risco de perda do membro ou da vida.

Qual o protocolo de anticoagulação para CRT?

A Recomendação 58 (Classe IIa, Nível C) sugere considerar anticoagulação com HBPM isolada ou seguida por Antagonistas da Vitamina K (AVK), por um período mínimo de 3 meses. Em caso de HIT, a heparina deve ser interrompida imediatamente e substituída por fondaparinux ou argatrobana.

Quais são as complicações graves da CRT e como reverter sangramentos em emergência?

As complicações graves incluem recorrência da TVP, Síndrome Pós-Trombótica (SPT), embolia pulmonar e sepse. Para reversão de sangramentos: VKA (varfarina) com PCC de quatro fatores e vitamina K IV; heparina não fracionada (HNF) com sulfato de protamina (reversão completa); HBPM com protamina (reversão parcial, 30-40%); e dabigatrana com idarucizumabe (reversão imediata de 100%).

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.

⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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