Ultrassom da FAV para Hemodiálise: Mapeamento, Volume de Fluxo e Maturação

A fístula autógena — radiocefálica ou braquiocefálica, a Brescia-Cimino — continua sendo o melhor acesso para hemodiálise, mas até 60% delas não amadurecem. O ultrassom ajuda nas três etapas: escolher os vasos certos, acompanhar a maturação e encontrar cedo a causa da disfunção. O posicionamento do DIC/SBC 2019 traz números práticos para cada uma.

Tipos de acesso e indicações do exame

Há dois grandes grupos: as fístulas autógenas (radiocefálica e braquiocefálica, com anastomoses laterolateral, terminolateral ou terminoterminal) e as de PTFE (pontes ou alças, no antebraço, no braço ou, no membro inferior, entre safena e femoral). Alternativas autógenas incluem ulnar-basílica e braquiobasílica, que precisam ser superficializadas.

• Mapeamento pré-operatório, incluindo a avaliação dos vasos centrais.
• Acompanhamento da maturação, sobretudo em obesos.
• Seguimento funcional para detecção precoce de complicações.
• Recomendação: um exame antes da confecção e dois depois, para reduzir a falência.
• Contraindicações à confecção: síndrome de Paget-Schroetter e trombose venosa profunda.

Mapeamento antes da confecção

Transdutor linear de alta frequência, paciente em repouso, sala em temperatura agradável e membro estendido ao lado do corpo. Escolher o membro não dominante, se adequado, na ordem punho → cotovelo → prótese. Medir os diâmetros anteroposteriores em cortes transversais — o garrote ajuda a avaliar a distensibilidade da veia —, a profundidade até a pele e a distância entre a artéria e a veia candidatas.

O laudo pré-confecção registra trombose venosa profunda ou superficial, alterações do sistema arterial e variantes anatômicas (número de vasos, trajetos, vasos do antebraço que seguem no braço), além dos calibres por segmento — axilar, braquial, radial, ulnar, cefálica e basílica, do proximal ao distal —, da profundidade e da distância artéria–veia.

Como medir o volume de fluxo

• Na veia de drenagem, longe da anastomose, onde não há mais turbulência ao color — em geral entre 2 e 5 cm.
• Diâmetro pelas bordas internas, de preferência no transverso, para obter o raio e a área.
• Volume de amostra no centro do vaso, ângulo corrigido até 60°, velocidade média de 3 a 5 ciclos cardíacos.
• Fluxo aferente: na artéria, 1 a 2 cm antes da anastomose. Fluxo eferente: na veia, 1 a 2 cm depois.

Padrão espectral esperado: artéria de baixa resistência e veia com fluxo "arterializado". Valores de referência: radiocefálica 614 ± 242 mL/min; PTFE 464 ± 199 mL/min; média normal 514 mL/min. Mínimo funcional: ≥ 200 mL/min no cotovelo e ≥ 150 mL/min no punho. Abaixo de 450 mL/min, alto risco de trombose em 2 a 6 semanas; acima de 3.000 mL/min, hiperfluxo.

Maturação

Maturação é o ganho de calibre e de fluxo que permite punções sucessivas com agulhas calibrosas. O posicionamento avalia três parâmetros — a conhecida regra dos 6:

Esperar no mínimo 14 dias; o ideal é individualizar, com mais de 30 dias e, se possível, 60 a 90 dias antes da primeira punção. As metas para uma FAV adequada (95%) são diâmetro > 4 mm, fluxo > 500 mL/min e maturação > 30 dias, com calibres crescendo ao longo do tempo. Diâmetros < 3 mm e fluxo < 400 mL/min sinalizam alta probabilidade de falência.

Causas e tipos de falência

Laudo pós-confecção

Descrever o tipo e o local da FAV; classificá-la como funcional, disfuncional ou não funcional, com a causa, a localização e a extensão do problema; informar os volumes de fluxo aferente e eferente em mL/min e os diâmetros da artéria, da veia e da anastomose. As limitações do exame são raras: edema muito importante, cicatrizes fibrosas e aparelhos ortopédicos.