FAV: Síndrome do Roubo, Estenoses Assintomáticas e Anestesia na Criação da Fístula

A SRFAV é classificada em 6 estágios clínicos: Estágio I (palidez/frialdade/cianose sem dor → tratamento clínico), Estágio IIa (dor tolerável durante exercício ou HD → clínico), Estágio IIb (dor intolerável durante exercício ou HD → cirúrgico), Estágio III (dor em repouso ou déficit motor → cirúrgico), Estágio IVa (perda tecidual limitada → cirúrgico), Estágio IVb (perda tecidual extensa → cirúrgico/amputação). O tratamento cirúrgico inclui: ligadura da FAV + novo acesso, cirurgia DRIL (revascularização distal + ligadura de intervalo), RUDI (revisão com influxo distal), PAI (proximalização do influxo arterial) e bandagem. A SBACV 2023 recomenda tratamento individualizado — avaliação clínica e exame de imagem para definir estratégia (opinião de expert).

As Diretrizes SBACV 2023 recomendam que o tratamento das estenoses relacionadas às FAVs seja realizado somente na presença de disfunção clínica ou diálise inadequada/queda do Kt/V (nível 2B). A justificativa é que a evidência atual não comprova melhora nas taxas de perviedade nem diminuição dos índices de trombose com angioplastia preemptiva de FAV assintomática. Uma revisão sistemática (14 ensaios clínicos, 1.390 pacientes) mostrou que intervenções preemptivas nas FAVs nativas melhoram levemente as taxas de perviedade primária, mas a metanálise não demonstrou aumento nas taxas de perviedade secundária. Além disso, tratar 100 estenoses preemptivamente gera em média 23,4 procedimentos adicionais com riscos, custos e mortalidade associados.

O bloqueio do plexo braquial é superior à anestesia local para as FAVs, especialmente as realizadas abaixo do cotovelo (nível 1A). RCTs e metanálises demonstram maior perviedade a curto prazo com bloqueio do plexo braquial comparado à anestesia local. Em um estudo randomizado com 63 pacientes por grupo, o bloqueio do plexo braquial apresentou perviedade em 3 meses de 84% vs 62% com anestesia local, com maior número de FAVs radiocefálicas (77% vs 48%). O mecanismo é a vasodilatação simpática que aumenta os diâmetros venosos e arteriais, facilitando a anastomose e melhorando a maturação. Desvantagem: exige equipe anestesiológica treinada, nem sempre disponível.