Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Título de Especialista (SBACV)

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Certificação em Doppler Vascular (CBR)

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Cirurgia Endovascular (CBR)

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Maringá Vasculares
SVS 2023 — P2 G10

Veias Perfurantes na Ablação Safena em C2: Grade 1C Contra Tratamento Concomitante — Guideline 10 SVS 2023

O SVS 2023 Part II Guideline 10 reafirma com Grade 1C: não tratar perfurantes incompetentes concomitantemente na ablação safena inicial em CEAP C2. As perfurantes são fontes secundárias em 90% dos casos e muitas regridem após ablação do tronco — o dado do Park 2012 (76,5% vs 100% de sucesso) reforça o risco de tratar as duas estruturas juntas.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 17 de junho de 2026⏱ 12 min de leitura

Resposta direta: Ablação de veias perfurantes incompetentes (PVI) concomitante à ablação da safena: sem benefício adicional em C2-C3 (SVS 2023). Rec 49 ESVS 2022 (Classe III): não indicar PVI isolada em DVC sem alteração de pele. Em C4b-C6 com PV patológica (>3,5mm, refluxo >500ms) próxima à ferida: ablação de PV pode acelerar cicatrização (Classe IIb). SEPS (subfascial endoscopic perforator surgery) tem evidência fraca — Cochrane 2019: sem ECRs de qualidade.

O Guideline 10 das Diretrizes SVS 2023 Part II (Gloviczki et al., J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024;12:101670) fecha o ciclo de recomendações sobre estruturas adjuvantes na ablação safena inicial: assim como o G8 recomenda simultâneo para tributárias, o G10 recomenda NÃO concomitante para perfurantes em C2 — com Grade 1C (forte, evidência de baixa qualidade). A lógica: perfurantes são fontes secundárias e muitas regridem sozinhas. Apenas ~10% são fontes primárias e merecem tratamento dirigido.

Infográfico: perfurantes na ablação safena — Grade 1C contra concomitante em C2 — Guideline 10 SVS 2023

Recomendações 10.1 — CONTRA Concomitante em C2

Recomendação 10.1.1 — NÃO Tratar IPVs Concomitante com GSV/SSV em C2Grade 1C — Forte / Evidência Baixa
Recomendamos NÃO tratar veias perfurantes incompetentes (IPVs) na mesma sessão da ablação da Grande Safena (GSV) ou Pequena Safena (SSV) em pacientes com CEAP C2. As IPVs em C2 são fontes secundárias de refluxo na maioria dos casos; muitas regridem após ablação do tronco. O tratamento concomitante não melhora desfechos e reduz a taxa de sucesso técnico da ablação principal (Park 2012: 76,5% vs 100%, p=0,002).
Recomendação 10.1.2 — NÃO Tratar IPVs Concomitante com AAGSV/PAGSV em C2Grade 2C — Fraca / Evidência Baixa
Sugerimos NÃO tratar IPVs concomitantemente na ablação de safenas acessórias (AAGSV/PAGSV) em C2. O mesmo racional se aplica — as perfurantes em C2 são fontes secundárias — mas a evidência específica para esse cenário é ainda mais limitada (Grade 2C vs Grade 1C para GSV/SSV).

Base de Evidências: RCTs que Sustentam a Recomendação

Park 2012 — RCT, 69 pacientes

Randomizou ablação de GSV isolada vs GSV + IPV concomitante.

100%
Sucesso técnico — GSV isolada
76,5%
Sucesso técnico — GSV + IPV (p=0,002)

Tratar IPV junto com GSV reduz significativamente o sucesso técnico da ablação principal.

Kianifard 2007 — RCT, 72 pacientes

HL&S isolado vs HL&S + SEPS (Subfascial Endoscopic Perforator Surgery).

Resultado: sem diferença em QOL, dor ou mobilidade entre os grupos. SEPS não agrega benefício relevante ao tratamento inicial em C2.

Koroglu 2011: VCSS semelhante entre grupos com e sem tratamento concomitante de perfurantes.

Quando SIM Tratar Perfurantes

Consenso 10.2 — Indicações Válidas para Ablação de PerfurantesGood Practice Statement
O tratamento de IPVs é indicado nas seguintes situações: (1) Varizes residuais ou recorrentes pós-ablação do tronco, quando o DUS identifica a IPV como fonte de refluxo residual; (2) Perfurante como fonte primária (raro — ~10% dos C2) sem incompetência safena documentada; (3) Doença venosa avançada C4–C6 com IPV patológica identificada ao DUS — especialmente em C5–C6 com úlcera venosa.

Técnicas Disponíveis para Ablação de Perfurantes

Técnicas Endovasculares

  • RFA — maior taxa de sucesso técnico; cateter guiado por DUS
  • EVLA — eficácia similar à RFA; fibra inserida sob guia DUS
  • UGFS — menos invasiva; preferível para calibres menores ou difícil acesso
  • Cianoacrilato* — 86,5% oclusão, sem DVT (83 pacientes); dados emergentes promissores

Técnicas Cirúrgicas

  • Ligadura direta — aberta; quando endovascular não é possível
  • SEPS — cirurgia endoscópica subfascial; apenas interesse histórico; não recomendada como rotina

Critérios de IPV Patológica para Tratamento

  • Refluxo >500 ms ao DUS
  • Diâmetro ≥3,5 mm
  • Ambos os critérios necessários

* Cianoacrilato: dados preliminares apenas; alerta de alergia se aplica.

Guideline 10 SVS 2023 vs Guideline 4 SVS 2022: O que Mudou?

Os dois guidelines são consistentes no princípio central — CONTRA concomitante em C2. O SVS 2022 G4 estabeleceu o marco com Grade 1C e citou 4 RCTs (Kianifard, Park, Fitridge, Koroglu) demonstrando que 50% das IPVs normalizam após ablação do tronco. O SVS 2023 G10 confirma esse posicionamento e adiciona: (1) extensão da recomendação para safenas acessórias (AAGSV/PAGSV, Grade 2C); (2) dado quantitativo de que perfurante como fonte primária em C2 ocorre em apenas ~10% dos casos; (3) dados emergentes sobre cianoacrilato para ablação de perfurantes.

A mensagem final do SVS 2023 G10: as perfurantes em C2 são coadjuvantes, não protagonistas. Tratar o tronco safeno — e avaliar o que persiste após 3 meses. Em 90% dos casos, as perfurantes não precisarão de intervenção específica.

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Perguntas Frequentes

Por que não se deve tratar as perfurantes junto com a safena em C2?
O Guideline 10 do SVS 2023 (Grade 1C) recomenda CONTRA o tratamento concomitante de veias perfurantes incompetentes (IPVs) na ablação safena inicial em CEAP C2. Há duas razões principais: (1) As perfurantes em C2 são fontes secundárias de refluxo na maioria dos casos — o refluxo flui do sistema superficial (safena) através das perfurantes para o sistema profundo. Após ablação do tronco safeno, muitas IPVs regridem espontaneamente porque a hipertensão que as mantinha abertas desaparece. (2) O estudo Park 2012 (RCT, 69 pacientes) demonstrou que o sucesso técnico da ablação é significativamente menor quando IPVs são tratadas concomitantemente: 76,5% de sucesso no grupo VSG + IPV vs 100% no grupo VSG isolada (p=0,002) — sugerindo que tratar as duas estruturas juntas piora o resultado da ablação do tronco.
Qual é a evidência do RCT Kianifard 2007 sobre perfurantes?
O RCT Kianifard (2007, 72 pacientes) randomizou para HL&S isolado vs HL&S + SEPS (Subfascial Endoscopic Perforator Surgery). O resultado foi: sem diferença significativa em qualidade de vida, dor ou mobilidade entre os grupos. Isso demonstra que adicionar SEPS à cirurgia não melhora os desfechos relevantes em C2 — e que as perfurantes, como tratamento adjuvante na sessão inicial, não agregam benefício mensurável. O RCT Koroglu 2011 confirmou: VCSS semelhante entre grupos com e sem tratamento de perfurantes concomitante. A SEPS tem interesse histórico mas não é recomendada como rotina em C2.
Quando tratar perfurantes é indicado?
O Consenso 10.2 do SVS 2023 define as indicações para tratamento de perfurantes: (1) Varizes residuais ou recorrentes pós-ablação do tronco quando a IPV é identificada como fonte de refluxo ao DUS — ou seja, tratar depois, não antes; (2) Perfurante como fonte primária — raro, ocorre em apenas ~10% dos casos de varizes C2, mas nesses casos o tratamento da perfurante é a ablação do problema e não um adjuvante; (3) Doença venosa avançada C4–C6 com IPV patológica isolada — evidências mais fortes para tratamento de perfurantes em estágios avançados, especialmente em C5–C6 com úlcera venosa.
Qual a diferença entre o Guideline 10 do SVS 2023 e o Guideline 4 do SVS 2022 sobre perfurantes?
Os dois guidelines são consistentes: ambos recomendam CONTRA o tratamento rotineiro de perfurantes concomitante em C2. O SVS 2022 G4 (Grade 1C) cita os RCTs Kianifard, Park, Fitridge e Koroglu como base e estabelece que 50% das IPVs normalizam após ablação do tronco. O SVS 2023 G10 confirma esse posicionamento, atualiza o grau de evidência (mantém Grade 1C) e expande para as safenas acessórias (AAGSV/PAGSV, Grade 2C). O dado adicional do SVS 2023: perfurante como fonte primária em C2 ocorre em apenas ~10% dos casos — tornando o tratamento rotineiro desnecessário em 90% dos pacientes.
Quais técnicas são usadas para ablação de perfurantes incompetentes?
O SVS 2023 lista as seguintes técnicas para ablação de IPVs: RFA (radiofrequência) — maior taxa de sucesso técnico entre as endovasculares; EVLA (laser) — alternativa com eficácia similar; UGFS (escleroterapia com espuma guiada por DUS) — menos invasiva, preferível para perfurantes de menor calibre ou de difícil acesso; Cianoacrilato (VenaSeal) — dados emergentes promissores (86,5% de oclusão em 72 dias, sem DVT em 83 pacientes); SEPS (cirurgia endoscópica subfascial) — histórico, abandonado como rotina; Ligadura direta — aberta, utilizada quando endovascular não é possível. A escolha depende do calibre da perfurante, localização e expertise do operador.
O cianoacrilato (VenaSeal) pode ser usado para tratar perfurantes?
Sim, há dados preliminares. Estudos iniciais com cianoacrilato para ablação de perfurantes incompetentes mostram oclusão de 86,5% aos 72 dias, sem eventos de DVT nos 83 pacientes avaliados. A técnica é atraente pela ausência de anestesia tumescente e pelo menor risco de lesão de estruturas adjacentes comparado às técnicas térmicas. Entretanto, a evidência ainda é limitada (estudos observacionais de curto prazo) e o SVS 2023 não faz recomendação formal específica para cianoacrilato em perfurantes — citado como dado emergente. O alerta de alergia ao cianoacrilato se aplica igualmente a esse contexto.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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