Aneurismas das Veias Safenas: Algoritmo Cirurgia vs Ablação Endovenosa — Guideline 14 SVS 2023

O SVS 2023 adota critérios de diâmetro específicos por veia: Grande Safena (VSG) ≥20mm; Pequena Safena (VSM) ≥15mm; ou diâmetro ≥3× o valor médio normal para a localização avaliada ao DUS. O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico. Na região inguinal, o diagnóstico diferencial é amplo e deve ser sistematicamente excluído: hérnia inguinal (ausência de compressibilidade ao DUS), cisto sinovial, síndrome de Klippel-Trenaunay (malformações vasculares complexas), linfadenopatia. TC ou RM são indicados quando a ultrassonografia é inconclusiva. A maioria dos aneurismas é assintomática — descoberta incidental ou por massa palpável. O risco principal é trombose com potencial de embolização para o sistema profundo.

O Consensus 14.1 contra-indica especificamente UGFS (ultrasound-guided foam sclerotherapy) para aneurismas a ≤3cm da JCS ou SPJ. A razão: a espuma esclerosante pode migrar rapidamente para o sistema profundo pela curta distância até a junção. A bolha de espuma, ao entrar na veia femoral ou poplítea, pode causar embolização pulmonar — risco amplificado pelo volume de espuma necessário para tratar a dilatação aneurismática. Em aneurismas distantes da JCS (>3cm), o UGFS pode ser considerado em contextos específicos, mas a ablação endovenosa (RFA/EVLA) é preferida por oferecer controle mais preciso e sem risco de migração de espuma.

O SVS 2023 (Guideline 14, todos Consensus) define a decisão pela combinação de localização e sintomas: CIRURGIA obrigatória: (1) Aneurisma a ≤3cm da JCS/SPJ — independentemente de sintomas; (2) Aneurisma sintomático (dor, eritema, calor, massa crescente) em qualquer localização; (3) Aneurisma trombosado; (4) Aneurisma >3cm em veia superficial (ex: tributária). ABLAÇÃO preferida: Aneurisma >3cm da JCS, assintomático, em tronco safeno principal — ablação elimina o saco aneurismático e reduz o risco trombótico sem cirurgia aberta. Os dados de Hamann (15 membros, 4 cirúrgicos + 11 ablação): nenhum DVT a 1 ano, 3 precisaram retratamento — excelentes resultados com abordagem seletiva.

O Consensus 14.1 especifica a técnica cirúrgica para aneurismas próximos à JCS: excisão do saco aneurismático com ligadura proximal (próxima à JCS ou SPJ) e distal. Se houver refluxo safeno documentado ao DUS além do segmento aneurismático, adicionar ablação (RFA/EVLA) do segmento distal ou stripping convencional da safena — tratar o refluxo que causou a dilatação evita recorrência. A tromboprofilaxia pré-operatória é indicada em pacientes com história de VTE ou SVT. A incisão inguinal é geralmente pequena; o acesso ao saco aneurismático é direto.

O SVS 2023 recomenda DUS de seguimento em todos os casos. Para ablação: avaliar oclusão do segmento tratado (padrão de controle habitual de ablação) e verificar ausência de ARTE ou DVT. Para cirurgia: confirmar ausência de coto residual dilatado na JCS e refluxo residual distal. Tromboprofilaxia no pós-operatório: indicada em pacientes com história de VTE/SVT — fondaparinux ou DOAC pelo período habitual de profilaxia cirúrgica. Retratamento necessário em aproximadamente 20% dos casos após ablação (3 de 15 membros no estudo de Hamann) — seguimento de longo prazo é essencial.

O risco de TVP ou EP por trombose do saco aneurismático é o principal argumento para tratar mesmo aneurismas assintomáticos quando cumprem os critérios de tamanho (VSG ≥20mm, VSM ≥15mm). O saco aneurismático é um reservatório de fluxo lento e turbulento — ambiente propício à formação de trombo. A trombose do aneurisma pode propagar para o sistema profundo através da JCS, causando TVP proximal. Pacientes com histórico de SVT ou VTE têm risco aumentado. A ablação ou cirurgia elimina o saco aneurismático, removendo o substrato trombogênico e resolvendo o risco a longo prazo.