Tromboflebite Superficial nas Varizes: Fondaparinux Grade 1A, HBPM e AINEs Contraindicados — Guideline 12 SVS 2023

O Guideline 12.1.3 (Grade 1A — a mais forte evidência) recomenda CONTRA o uso de HBPM profilática ou terapêutica e AINEs como tratamento de rotina da SVT. A razão é paradoxal mas bem embasada: ambas as classes reduzem a extensão local e os sintomas da SVT, mas NÃO previnem TVP nem EP. A Cochrane DiNisio 2018 (33 estudos, 7.296 pacientes) e Duffett 2019 (6.862 pacientes) confirmam: HBPM e AINEs são inferiores ao fondaparinux em prevenção de eventos sistêmicos. Usar HBPM ou AINE dá ao médico e ao paciente falsa sensação de segurança sem prevenir a complicação mais grave. Se AINE for usado para SVT distal curto por razões sintomáticas, é mandatório monitorar com DUS pela alta prevalência de TVP concomitante oculta.

O CALISTO trial (3.002 pacientes, RCT duplo-cego) comparou fondaparinux 2,5mg SC/dia por 45 dias vs placebo em pacientes com SVT isolada >5cm e >3cm da JCS: redução significativa do desfecho composto (TVP sintomática + EP + extensão para ≤3cm da JCS + SVT fatal + recorrência sintomática) — NNT de 25; redução de VTE de 0,9% para 0,2% (p<0,001); redução de recorrência e extensão de SVT; não houve diferença em sangramento maior. A dose de 2,5mg (profilática) é suficiente — igual à usada para tromboprofilaxia cirúrgica. O fondaparinux age inibindo o fator Xa e não requer monitoramento de coagulação.

Sim, o SVS 2023 aceita rivaroxabana 10mg/dia por 45 dias como alternativa oral ao fondaparinux (Grade 1A alternativo). O estudo Surprise (fase 2, poder limitado) comparou rivaroxabana 10mg vs fondaparinux 2,5mg em SVT: desfechos primários similares, com tendência a aumento não-significativo de sangramento menor com rivaroxabana. A vantagem da rivaroxabana é a administração oral (vs subcutânea do fondaparinux) — relevante para pacientes com aversão a injeções ou dificuldade de acesso. A evidência ainda é menos robusta que o CALISTO (poder limitado), mas o SVS 2023 a aceita como opção válida.

O Consenso 12.1.2 (Good Practice Statement) recomenda anticoagulação PLENA por ≥6 semanas quando a SVT está a ≤3cm da JCS. Essa situação configura risco muito alto de propagação proximal para TVP femoral — equivalente clinicamente a uma TVP proximal iminente. A dose plena de anticoagulação (e não a dose profilática do fondaparinux) é indicada: DOAC em dose terapêutica (rivaroxabana 15mg 2×/dia por 3 semanas depois 20mg/dia, ou apixabana 10mg 2×/dia por 7 dias depois 5mg 2×/dia) por mínimo de 6 semanas, com DUS de controle.

O Guideline 12.1.4 (Grade 2B — fraca, evidência moderada) sugere flebectomia como alternativa segura para: (1) Trombose de tributária varicosa isolada (não do tronco safeno); (2) SVT em segmento limitado de veia safena com varize localizada. Um estudo (195 membros) não encontrou diferença em eventos de VTE entre flebectomia e anticoagulação nesses casos, com recuperação mais rápida e alívio imediato dos sintomas. A flebectomia remove o segmento trombosado eliminando o foco inflamatório, enquanto o anticoagulante apenas estabiliza o trombo existente. O cirurgião vascular deve discutir as duas opções com o paciente.

Sim — o Consenso 12.1.5 recomenda ablação do tronco safeno após resolução da inflamação, se DUS confirmar refluxo patológico persistente. A SVT em varize geralmente ocorre em tronco safeno com refluxo significativo e alto estase. Sem ablação do tronco, a recorrência de SVT é de 10-20%. O timing recomendado: aguardar resolução completa da inflamação superficial (tipicamente 4-8 semanas após o episódio agudo), confirmar com DUS que o refluxo persiste e que não há trombo remanescente que contraindicaria ablação térmica, e realizar a ablação de forma eletiva. A anticoagulação pode ser suspensa antes da ablação conforme o protocolo habitual.