Sangramento por Varizes: Conduta de Emergência e Prevenção da Recorrência — Guideline 13 SVS 2023

O sangramento por variz — especialmente no tornozelo, onde a pressão venosa é máxima — pode ser volumoso e rápido. A pele sobrejacente é fina e friável, o sangue venoso não coagula sob pressão venosa elevada, e o paciente frequentemente está sozinho, anticoagulado ou com mobilidade reduzida. Na Inglaterra e País de Gales (2001) foram documentadas 23 mortes por ano por sangramento de varizes — a maioria em idosos solitários. O perfil de risco: idoso, sozinho, imóvel, anticoagulado, com fragilidade cutânea, insuficiência cardíaca ou úlcera venosa exposta. Aneurismas venosos em úlceras podem sangrar de forma pulsátil.

O Guideline 13 (todos Consensus) estabelece sequência hierárquica: (1) Elevar o membro imediatamente — reduz a pressão venosa e controla a maioria dos sangramentos; (2) Compressão direta firme no ponto de sangramento — sustentada por vários minutos; (3) Escleroterapia com líquido ou espuma como próximo passo preferencial (série 72 pacientes: cicatrização em 7 vs 14 dias, recorrência 0% vs 23% em 12 meses com ligadura); (4) Ligadura de sutura apenas se as etapas anteriores falharem — último recurso; (5) Encaminhar ao especialista vascular para avaliação definitiva. NUNCA usar torniquete venoso — aumenta a pressão venosa local e agrava o sangramento.

O torniquete é contraindicado porque comprime os vasos linfáticos e superficiais sem obstruir completamente o fluxo venoso profundo retornando ao local — resultando em aumento da pressão venosa distal e agravamento do sangramento. A hemostasia em varizes é obtida pela combinação de elevação (reduz pressão hidrostática) e compressão direta (tamponamento mecânico), não por oclusão proximal. O torniquete pode ainda causar lesão isquêmica em pacientes idosos com doença arterial coexistente.

Aproximadamente 4% dos pacientes com varizes apresentam pelo menos um episódio de sangramento. O sangramento ocorre tipicamente em veias do tornozelo ou pé, onde a pressão venosa hidrostática é máxima, a pele é mais delgada e há maior propensão a trauma mínimo. O perfil de risco para sangramento fatal inclui: idosos solitários (sem socorro imediato disponível), pacientes anticoagulados (sem capacidade de hemostasia espontânea), mobilidade reduzida (incapazes de elevar o membro), fragilidade cutânea (pele muito fina), insuficiência cardíaca com estase importante, e presença de úlcera venosa com variz aneurismática exposta.

O Guideline 13.3 (Consensus) recomenda que após controle do sangramento agudo, o paciente seja avaliado para incompetência venosa superficial e submetido a intervenção para reduzir a hipertensão venosa — a causa real do evento. Os dados de seguimento: ablação endovenosa (n=13 pacientes de uma série) resultou em 85% livres de recorrência de sangramento em 2,26 anos de seguimento médio. A escleroterapia com espuma no seguimento eletivo também é válida. A orientação ao paciente (Guideline 13.4) é essencial: ensinar técnica de compressão manual direta e elevação pode ser lifesaving em um episódio futuro antes da chegada ao atendimento.

O Guideline 13.2 (Consensus) recomenda encaminhamento ao especialista vascular em todos os casos após controle do sangramento agudo — independentemente da gravidade percebida do episódio. O sangramento por variz indica hipertensão venosa significativa e geralmente incompetência safena tratável. O especialista deve: realizar DUS para mapear a incompetência; definir o tratamento definitivo (ablação endovenosa, cirurgia ou escleroterapia); orientar o paciente sobre prevenção de recorrência; e identificar o perfil de risco para eventos futuros. O sangramento por variz nunca deve ser tratado como evento isolado — é sintoma de doença subjacente que precisa de intervenção.