Compressão Pós-Procedimento em Varizes: Diretrizes AVF/SVS 2019 — Parte 1: Fundamentos, Metodologia e Sistema GRADE
Guia para especialistas: a diretriz AVF/SVS/ACP/SVM/IUP 2019 sobre terapia compressiva após tratamento invasivo de varizes — metodologia, sistema de graduação GRADE (1A-2C, recomendação forte vs. fraca, Best Practice) e as 5 categorias de compressão.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Em 2019, a American Venous Forum (AVF), em conjunto com a Society for Vascular Surgery (SVS), o American College of Phlebology, a Society for Vascular Medicine e a International Union of Phlebology, publicaram a primeira diretriz dedicada exclusivamente à terapia compressiva após o tratamento invasivo de veias superficiais — ablação térmica, stripping cirúrgico, escleroterapia e tratamento de úlceras venosas. Esta é a primeira de uma série de artigos para especialistas que traduz, recomendação por recomendação, essa diretriz para a prática clínica. Antes de entrarmos nas condutas específicas, é essencial compreender como essas recomendações foram construídas e como interpretar sua força.
1. O Que Esta Diretriz Cobre: 4 Grandes Áreas
A diretriz AVF/SVS 2019 organiza suas recomendações em quatro grupos, cada um respondendo a uma pergunta clínica específica sobre o uso de compressão após procedimentos em veias superficiais. Cada grupo será detalhado em um capítulo próprio desta série:
Após ablação térmica ou stripping da safena: usar ou não compressão, e qual a dose ideal (Recomendações 1.1 e 1.2 — GRADE 2C e 2B).
Curto prazo (<2 semanas) vs. prazo mais longo após ablação térmica ou stripping (Recomendação 2.1 — Best Practice).
Uso e duração da compressão após escleroterapia líquida ou com espuma (Recomendações 3.1 e 3.2 — GRADE 2C e Best Practice).
Pacientes com úlcera venosa, e o caso particular da úlcera de etiologia mista (arterial e venosa) — (Recomendações 4.1 e 4.2 — GRADE 1B e 2C).
2. Por Que Esta Diretriz Foi Necessária
O uso de compressão após o tratamento de veias superficiais é uma prática consagrada pela experiência de gerações de profissionais — herdada do stripping cirúrgico, das flebectomias e da escleroterapia. No caso da escleroterapia, essa prática tem base experimental sólida; mas para outras modalidades, especialmente a ablação térmica da safena, a evidência nunca havia sido organizada em um conjunto unificado de recomendações, resultando em enorme variabilidade na prática clínica. Foi exatamente para resolver essa lacuna que o Comitê de Diretrizes da AVF designou este grupo de redação.
3. Metodologia: Como as Recomendações Foram Construídas
O grupo de redação seguiu a metodologia previamente descrita pelo Comitê Conjunto de Diretrizes de Prática Clínica da AVF e da SVS, com representantes da SVS, da Society for Vascular Medicine, do American College of Phlebology e da International Union of Phlebology.
Cirurgia vascular, flebologia, medicina vascular e dermatologia, representando 5 sociedades.
MEDLINE, Embase, Cochrane Library, Scopus, Google Scholar e Ovid, com termos específicos sobre compressão e procedimentos venosos.
Cada publicação selecionada foi revisada e graduada de forma independente por três membros do grupo.
4. O Sistema GRADE: Como Interpretar Cada Recomendação
Diferentemente da série anterior desta página — baseada no sistema de Classes (I-III) e Níveis de Evidência (A-C) da ESVS — esta diretriz adota o sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), que combina, em um único código, a força da recomendação (1 = forte, 2 = fraca) e a qualidade da evidência (A = alta, B = moderada, C = baixa/muito baixa).
| Grade | Força / Qualidade | Implicação Prática |
|---|---|---|
| 1A | Forte, evidência de alta qualidade (RCTs sem limitações importantes). | Recomendamos — aplica-se à maioria dos pacientes, sem reservas |
| 1B | Forte, evidência moderada (RCTs com limitações ou evidência observacional muito forte). | Recomendamos — aplica-se à maioria dos pacientes, sem reservas |
| 1C | Forte, evidência baixa/muito baixa (estudos observacionais ou séries de casos). | Recomendamos — mas pode mudar com evidências melhores |
| 2A | Fraca, evidência de alta qualidade (benefícios e riscos equilibrados). | Sugerimos — conduta pode variar conforme paciente/contexto |
| 2B | Fraca, evidência moderada (RCTs com limitações ou evidência observacional muito forte). | Sugerimos — conduta pode variar conforme paciente/contexto |
| 2C | Fraca, evidência baixa/muito baixa (estudos observacionais ou séries de casos). | Sugerimos — recomendação muito fraca, alternativas podem ser razoáveis |
[BEST PRACTICE] — quando a evidência é insuficiente para gerar uma recomendação graduada e não há alternativas comparáveis, a diretriz recorre ao melhor julgamento clínico. Duas das seis recomendações desta diretriz — a duração da compressão após ablação térmica/stripping (2.1) e após escleroterapia (3.2) — recebem este rótulo, deixando a decisão final a critério do especialista.
5. ESVS Classe I vs. AVF/SVS GRADE 2C: Mesma Lacuna, Conclusões Diferentes
Um ponto que chama a atenção de quem acompanha diferentes diretrizes internacionais: a ESVS 2015 classificou a compressão pós-procedimento como Classe I, Nível A — a maior força possível. Já a presente diretriz (AVF/SVS 2019) e o NICE britânico, analisando essencialmente os mesmos estudos, constataram que nenhum ensaio clínico comparou diretamente compressão vs. ausência de compressão — todos compararam apenas diferentes doses ou modalidades de compressão entre si. Por essa razão, a AVF/SVS optou por uma recomendação fraca (GRADE 2C): seria precipitado extrapolar os dados para responder à pergunta primária, mas também seria imprudente recomendar contra o uso de compressão. A conclusão prática foi: "quando possível, alguma compressão é melhor do que nenhuma".
Esse debate não é apenas acadêmico — a própria ESVS revisou sua posição na atualização de 2022, rebaixando a recomendação de Classe I para IIa (veja nosso artigo sobre Ablação de Safena e Compressão), aproximando-se da cautela já adotada pela AVF/SVS em 2019. Ao longo desta série, voltaremos a este tipo de comparação entre diretrizes sempre que for relevante para a prática.
6. As 5 Categorias de Terapia Compressiva
A diretriz descreve cinco categorias de dispositivos de compressão disponíveis atualmente. Bandagens e meias são, de longe, as mais usadas no pós-operatório imediato de procedimentos em varizes:
Frequentemente multicomponentes (ex.: Profore, Comprifore, Coban 2). Por serem mais rígidas, geram pressões sub-bandagem mais altas em pé e ao caminhar — mas há risco de aplicação solta ou afrouxamento precoce com a redução do edema.
A forma mais popular: elásticas o suficiente para o paciente calçar sozinho. Geram menor aumento de pressão ao ficar em pé/caminhar do que as bandagens, mas reduzem edema e dor de forma comprovada e parecem ter efeito anti-inflamatório.
Inelásticos, fáceis de colocar e remover mesmo em pacientes com limitações físicas. Permitem reajuste do aperto conforme o volume da perna diminui ou em caso de desconforto.
Bombas que geram picos de pressão intermitentes, com efeitos hemodinâmicos comparáveis aos picos de pressão das bandagens durante a caminhada — porém com mais evidência publicada sobre eficácia hemodinâmica.
Combinam características de mais de uma categoria — por exemplo, elementos rígidos associados a componentes elásticos — buscando o equilíbrio entre eficácia e tolerabilidade.
7. Dose de Compressão: Qual Pressão é Necessária?
O principal objetivo da compressão após procedimentos em veias superficiais é manter a oclusão da veia tratada, prevenindo hematoma e recanalização. Para isso, a pressão externa precisa superar a pressão intravenosa — que varia drasticamente com a posição do corpo:
Pressão intravenosa muito baixa. A ressonância magnética confirma que uma pressão de compressão <10 mmHg já é suficiente para estreitar a veia safena magna.
São necessários >50 mmHg na perna e >30-40 mmHg na coxa para ocluir a veia — pressões bem toleradas quando material inelástico é aplicado por profissional treinado.
Almofadas posicionadas de forma excêntrica sobre o trajeto da veia tratada permitem atingir essas pressões localmente — mesmo usando apenas meias — graças à redução artificial do raio local da perna (Lei de Laplace). O conceito clássico de compressão "graduada" (decrescente da distal para a proximal) parece ter menor importância após procedimentos venosos em pacientes que se mantêm móveis; uma bandagem que preserva o tornozelo ("foot-sparing") pode até favorecer a mobilidade e reduzir o edema nas áreas não comprimidas.
8. Adesão ao Tratamento: o Maior Desafio
O principal obstáculo da terapia compressiva é a baixa adesão do paciente, especialmente quando o uso prolongado é planejado. As queixas mais comuns envolvem a dificuldade de calçar e retirar meias, bandagens que escorregam ao longo do dia, e questões de higiene pelo uso por períodos prolongados.
O melhor argumento a favor da adesão é, paradoxalmente, o próprio efeito terapêutico: quando a compressão é aplicada corretamente, o alívio da dor e a redução do edema percebidos pelo paciente nos primeiros dias tendem a reforçar a continuidade do uso — daí a importância das orientações práticas que abordaremos nos próximos capítulos desta série.
Conclusão e Próximos Passos
Com a metodologia e o sistema GRADE estabelecidos, estamos prontos para entrar nas recomendações clínicas propriamente ditas. No próximo capítulo desta série — Parte 2: Compressão vs. Nenhuma Compressão Após Ablação Térmica ou Stripping da Safena — discutiremos as Recomendações 1.1 e 1.2: quando usar compressão, e qual a dose de pressão associada à maior redução da dor pós-operatória.
*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.
Ref: Lurie F, Lal BK, Antignani PL, et al. Compression therapy after invasive treatment of superficial veins of the lower extremities: Clinical practice guidelines of the American Venous Forum, Society for Vascular Surgery, American College of Phlebology, Society for Vascular Medicine, and International Union of Phlebology. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2019;7(1):17-28.
Perguntas Frequentes
O que significa uma recomendação 'GRADE 2, Nível C'?
Qual a diferença entre 'recomendamos' (we recommend) e 'sugerimos' (we suggest) nesta diretriz?
O que significa o rótulo [BEST PRACTICE]?
Por que a compressão pós-procedimento é 'Classe I' em uma diretriz e 'GRADE 2C' em outra?
Quais são as 5 categorias de terapia compressiva disponíveis?
Que pressão é necessária para ocluir a veia tratada?
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