Question 1

Qual é a diferença entre refluxo axial, juncional e segmentar para fins de indicação terapêutica?

Accepted Answer

Refluxo axial é o fluxo retrógrado ininterrupto da virilha ao tornozelo — padrão patognomônico que indica ablação do tronco safeno envolvido. Refluxo juncional isolado (limitado à JSF ou JSP) sem incompetência da GSV ou SSV distal NÃO constitui indicação isolada de ablação — esta distinção foi corrigida na Correction 2024 das Diretrizes SVS, pois o artigo original continha erro neste ponto. Refluxo segmentar ocorre em uma porção de veia superficial ou profunda sem extensão axial completa; sua relevância clínica depende do segmento acometido, da extensão e da sintomatologia — pode ou não justificar intervenção, sendo necessário correlacionar com CEAP e VCSS.

Question 2

O Doppler portátil (HHD) pode substituir o ecodoppler para planejamento cirúrgico?

Accepted Answer

Não. Dois estudos prospectivos comparativos (os únicos disponíveis na literatura) demonstram sensibilidade insuficiente do HHD para planejamento de ablação. Mercer et al. (1998, 89 membros): planejamento baseado exclusivamente no HHD deixaria refluxo residual em 24% dos casos. Rautio et al. (2002, 142 membros): sensibilidade do HHD para a GSV foi apenas 56% e para a SSV apenas 23%. Darke et al. (1997, 100 membros): HHD inadequado especificamente para avaliação da veia safena parva. Dhillon et al. (2020): HHD com sensibilidade de 68% para segmento acima do joelho; Doppler contínuo portátil point-of-care com 69–74% — ambos insuficientes. O HHD pode ser usado para triagem clínica inicial, mas nunca como único método para planejamento de ablação endovenosa ou cirurgia.

Question 3

Qual é o limiar exato que define uma perfurante como patológica em CEAP C2?

Accepted Answer

Dois critérios devem estar presentes simultaneamente: (1) fluxo de saída (outward flow) com duração ≥500 ms ao DU e (2) diâmetro ≥3,5 mm mensurado com o membro em posição dependente. A presença de apenas um critério isolado não define incompetência de perfurante. Labropoulos et al. estabeleceram esses limiares com sensibilidade de 73% e especificidade de 96% para incompetência de perfurante confirmada por flebografia ou cirurgia. Em CEAP C2 (varizes simples), a indicação de tratamento dirigido à perfurante incompetente requer ainda correlação clínica, pois o impacto hemodinâmico da perfurante isolada sobre a recorrência varia conforme o contexto do sistema superficial incompetente associado.

Question 4

O diâmetro da veia safena magna deve ser usado como critério único para indicação de ablação?

Accepted Answer

Não. A evidência existente contradiz o uso do diâmetro como critério isolado de indicação. Attaran et al. demonstraram correlação fraca entre diâmetro da GSV e VCSS basal (R = −0,004) e ausência de correlação com melhora do VCSS em seguimento de até 36 meses (R = 0,04). Gibson et al. também não encontraram correlação entre diâmetro da GSV e piora de qualidade de vida. A indicação de ablação deve ser fundamentada no VCSS (Venous Clinical Severity Score), na escala de QoL validada (como CIVIQ ou AVVQ) e na presença de refluxo significativo ao DU. O diâmetro da GSV pode ser documentado para fins de seleção da técnica ablativa (térmica vs. não-térmica) e do cateter, mas não como gatilho de indicação isolado.

Question 5

Quando o laudo deve ser realizado por médico com treinamento em DU venoso?

Accepted Answer

Sempre — conforme a Guideline 1.2.2 (Grade 1, Evidence B). O exame de DU venoso deve ser interpretado por médico com treinamento específico em ultrassonografia vascular, não apenas pelo tecnólogo vascular. Laboratórios sem acreditação pela Intersocietal Accreditation Commission (IAC) ou pelo American College of Radiology (ACR) apresentam variabilidade significativa nos resultados, especialmente na avaliação da SSV (sensibilidade muito menor que a GSV em mãos inexperientes). A acreditação IAC para laboratório de vascular não-invasivo é o padrão recomendado pelas Diretrizes SVS 2022 para garantir a reprodutibilidade diagnóstica e o impacto clínico do exame no planejamento terapêutico.

Question 6

Quais segmentos devem necessariamente ter medidas de diâmetro documentadas?

Accepted Answer

Conforme a Guideline 1.3.3, as medidas de diâmetro devem ser obtidas com o membro em posição dependente (ortostase ou Trendelenburg reverso), da parede anterior à posterior, nos seguintes segmentos: (1) veia femoral comum na JSF; (2) GSV proximal na coxa e ao nível do joelho; (3) AAGSV (Acessória Anterior da GSV); (4) SSV ao nível da JSP ou na panturrilha proximal. Medidas obtidas em posição supina subestimam o diâmetro real e são consideradas inadequadas para fins de planejamento cirúrgico e documentação baseline. A mensuração do diâmetro em posição dependente é essencial para a seleção do tamanho do cateter nas técnicas ablativas e para documentação comparativa no seguimento.

Question 7

Quando a venografia descendente ou AngioTC são necessárias em varizes CEAP C2?

Accepted Answer

Raramente em CEAP C2 primária não complicada. A venografia descendente é reservada para casos com suspeita de insuficiência valvular profunda em pacientes com refração ao tratamento, pós-trombóticos com recidiva ou naqueles em que o planejamento de reconstrução valvular venosa profunda está sendo considerado. A AngioTC e a RM venosa são indicadas quando há suspeita de obstrução venosa profunda (síndrome pós-trombótica, síndrome de May-Thurner), malformação vascular complexa, ou no planejamento pré-operatório de recidivas com anatomia venosa atípica. Para CEAP C2 primária com incompetência da GSV ou SSV identificada ao DU, a indicação de outros métodos deve ser individualizada e é infrequente.

Estudo (Ano)	N (Membros)	Intervenção Avaliada	Sensibilidade — GSV / JSF	Sensibilidade — SSV / JSP	Impacto no Planejamento	Conclusão Principal
Darke et al. (1997)	100	HHD vs. DU para mapeamento pré-operatório	Não reportado de forma isolada	Inadequado para SSV	Mudança de conduta em número significativo de casos com SSV incompetente	HHD insuficiente para avaliar SSV/JSP — DU mandatório para planejamento que envolva safena parva
Mercer et al. (1998)	89	HHD vs. DU para planejamento cirúrgico	56–95% (variação entre estudos)	23–77% (variação entre estudos)	Refluxo residual em 24% se planejamento pelo HHD	Planejamento exclusivo pelo HHD deixaria 1 em 4 pacientes com refluxo residual não tratado — clinicamente inaceitável
Rautio et al. (2002)	142	HHD vs. DU — mapeamento GSV e SSV	GSV: 56%	SSV: 23%	Mudança de conduta em 10–25% dos casos	Sensibilidade do HHD inaceitavelmente baixa para SSV; DU altera manejo em proporção clinicamente significativa
Dhillon et al. (2020)	Não especificado	HHD e Doppler contínuo portátil (PCD) point-of-care vs. DU	HHD: 68% (acima do joelho)	Não reportado separadamente	PCD point-of-care: 69–74%	Ambos os métodos portáteis com sensibilidade inadequada — mesmo tecnologias point-of-care modernas não superam o DU convencional para mapeamento completo

Excelência Técnica e Formação Sólida

Ecodoppler Venoso para Diagnóstico de Varizes: Protocolo, Limiares e Impacto no Planejamento Cirúrgico — SVS 2022

Guideline 1.1 — Recomendação e Racional

Tabela I — Estudos Comparativos HHD vs. Duplex Ultrasound (Adaptada das Diretrizes SVS 2022)

Definições Operacionais de Refluxo (Implementation Remarks 1.1a–c)

Protocolo do Exame (Guidelines 1.2.1, 1.2.2, 1.3.1–1.3.3)

1.2 — Ambiente, Acreditação e Posição do Paciente

1.3 — Protocolo de Imageamento, Doppler Espectral e Diâmetros

Definição de Perfurante Patológica em CEAP C2

Outros Métodos de Imagem Venosa

Resumo — Checklist para a Prática Clínica

Perguntas Frequentes

Suas varizes merecem avaliação especializada.

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