Classificação CEAP 2020: Atualização Completa — C0 a C6r, C4c e Novos Modificadores
Revisão sistemática da classificação CEAP 2020 para doença venosa crônica: novos subtipos C2r, C4c e C6r, atualização dos componentes E, A e P, CEAP básica vs completa — conforme Lurie et al. e Diretrizes SVS 2022.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: Classificação CEAP 2020 (atualização): C0 sem sinais/sintomas; C0s com sintomas sem sinais visíveis; C1 telangiectasias/veias reticulares; C2 varizes ≥3mm; C2r varizes recorrentes; C3 edema; C4a pigmentação+eczema; C4b lipodermatoesclerose+atrophie blanche; C4c corona flebectásica (novo em 2020 — alto risco para úlcera); C5 úlcera cicatrizada; C6 úlcera ativa; C6r úlcera recorrente. "r" sufixo indica recorrência em qualquer estágio.
A classificação CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology) foi atualizada em 2020 pela força-tarefa conjunta da American Venous Forum, Society for Vascular Surgery e Unión Internationale de Phlébologie (Lurie et al., J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342–52). As Diretrizes SVS 2022 (Gloviczki et al.) adotaram integralmente o CEAP 2020 como sistema de estadiamento obrigatório para todos os ensaios clínicos sobre varizes — tornando o conhecimento da atualização indispensável para interpretação crítica da literatura.
Por Que a Classificação CEAP Foi Atualizada em 2020?
A CEAP original foi publicada em 1994 e revisada em 2004 pelo Ad Hoc Committee on Reporting Standards in Venous Disease. Nos 16 anos seguintes, três limitações tornaram-se evidentes na literatura:
C4 (alterações cutâneas sem úlcera) agrupava condições com risco prognóstico muito diferente: eczema venoso, lipodermatoesclerose e corona phlebectatica. Estudos prospectivos mostraram que a corona phlebectatica (ankle flare) tem risco de progressão para úlcera muito superior — agrupá-la em C4 sem distinção prejudicava a estratificação de risco.
Não havia notação padronizada para varizes recorrentes após tratamento ou úlceras recorrentes após cicatrização. Estudos de recidiva usavam sistemas heterogêneos — C2 primária e C2 recorrente eram agrupadas, impedindo análise comparativa adequada de taxas de recorrência entre técnicas.
A etiologia "secundária" não distinguia causas intraluminais (pós-trombótica) de causas extraluminais (compressão extrínseca) — com implicações terapêuticas completamente diferentes. Os segmentos anatômicos não incluíam codificação específica para veias pélvicas e gonádicas, relevantes em varizes vulvares e síndrome de congestão pélvica.
Componente C — Classificação Clínica Completa (CEAP 2020)
Todas as classes C do membro podem coexistir. Na CEAP completa, todas as classes presentes são registradas. Na CEAP básica, apenas a mais alta. Modificador S = sintomático; A = assintomático.
| Classe | Definição | Exemplos Clínicos | Novidade 2020 |
|---|---|---|---|
| C0 | Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa | Paciente com queixa de peso nas pernas sem achado objetivo | Sem alteração |
| C1 | Telangiectasias ou veias reticulares (<3 mm) | Vasinhos (telangiectasias), veias azuladas subdérmicas reticulares | Sem alteração |
| C2 | Veias varicosas — tronco ou ramos ≥3 mm em ortostatismo | Varizes de tronco safeno ou tributárias, veias ao nível da pele ou acima | Sem alteração |
| C2r | Varizes recorrentes após tratamento prévio do mesmo segmento | Varizes após ablação endovenosa, cirurgia convencional ou escleroterapia | NOVO 2020 |
| C3 | Edema de origem venosa | Edema maleolar ou de tornozelo que piora ao final do dia, alivia com elevação | Sem alteração |
| C4a | Pigmentação cutânea e/ou eczema venoso | Hiperpigmentação por hemossiderina, dermatite de estase, eczema eritematoso | Sem alteração |
| C4b | Lipodermatoesclerose e/ou atrofia branca | Fibrose subcutânea, atrofia branca (cicatriz esbranquiçada atrófica perimaleolar) | Sem alteração |
| C4c | Corona phlebectatica (ankle flare) | Leque de telangiectasias intradérmicas na região perimaleolar medial e/ou lateral | NOVO 2020 |
| C5 | Úlcera venosa cicatrizada | Cicatriz de úlcera prévia, sem exposição dérmica ativa | Sem alteração |
| C6 | Úlcera venosa ativa | Solução de continuidade cutânea de origem venosa, geralmente perimaleolar medial | Sem alteração |
| C6r | Úlcera venosa ativa recorrente | Úlcera que recorreu no mesmo local após cicatrização completa prévia documentada | NOVO 2020 |
Fonte: Lurie F et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342–52.
C4c — Corona Phlebectatica: Valor Prognóstico e Distinção Diagnóstica
Definição e Anatomia
A corona phlebectatica é um padrão específico de telangiectasias intradérmicas em leque ou arco, localizado exclusivamente na região perimaleolar medial e/ou lateral — correspondendo ao território de drenagem das veias perfurantes do tornozelo e à pressão hidrostática mais alta do sistema venoso distal.
- • Localização: maleolar medial > lateral
- • Padrão: leque de vasinhos <1 mm, divergindo de um ponto central
- • Distribuição: segue território das perfurantes perimaleolares
- • Não associada a tronco venoso palpável ou visível
Significado Prognóstico
Dados de coorte prospectiva (Edinburgh Vein Study e Bonn Vein Study) identificaram que a presença de corona phlebectatica em membro com doença venosa crônica aumenta significativamente o risco de progressão para úlcera venosa ativa (C6).
Evidência que justificou a criação de subcategoria própria — estratificação de risco mais precisa do que manter em C4 genérico.
Distinção C4c vs C1 — erro diagnóstico frequente
A corona phlebectatica pode ser confundida com telangiectasias primárias (C1) na avaliação superficial. A distinção é crítica: C1 são telangiectasias distribuídas em qualquer região do membro, sem padrão específico de distribuição, sem relação com hipertensão venosa profunda; C4c tem localização exclusivamente perimaleolar, em padrão de leque divergente, em contexto de DVC com hipertensão venosa crônica — o duplex ultrasound venoso tipicamente demonstra refluxo profundo ou de perfurantes perimaleolares associado. Um paciente jovem com vasinhos na coxa = C1. Um paciente com varizes extensas e leque de vasinhos no tornozelo = C4c.
Componente E — Etiologia (Atualização 2020)
| Código | Etiologia | Definição / Exemplos | 2020 |
|---|---|---|---|
| Ep | Primária | Causa intrínseca à parede venosa ou válvulas sem evento desencadeante identificado. A mais comum em varizes. | Sem alteração |
| Esi | Secundária — intraluminal | Causa dentro da luz venosa: pós-trombótica (SPT), tromboflebite, trauma intraluminal. Ex.: insuficiência valvular pós-TVP. | NOVO 2020 |
| Ese | Secundária — extraluminal | Causa fora da luz venosa: compressão extrínseca (May-Thurner), tumor, malformação extravascular. | NOVO 2020 |
| Ec | Congênita | Presente desde o nascimento. Ex.: síndrome de Klippel-Trenaunay, malformações venosas congênitas. | Sem alteração |
| En | Sem etiologia identificada | Investigação completa não identificou causa específica. Diferente de Ep — indica workup inconclusivo. | Sem alteração |
Impacto clínico da divisão Esi/Ese: A distinção tem implicações terapêuticas diretas. Esi pós-trombótica com obstrução ilíaca pode se beneficiar de stenting venoso ilíaco — indicação que não existe para Ese ou Ep. Ese por compressão extrínseca (ex.: síndrome de May-Thurner) direciona à investigação por AngioTC pélvica e consideração de stenting ilíaco esquerdo. O registro correto do subcomponente E orienta a investigação adicional e o planejamento terapêutico.
Componente A — 18 Segmentos Anatômicos (Atualização 2020)
A CEAP 2020 expandiu o sistema anatômico de 11 para 18 segmentos numerados, adicionando diferenciação dos segmentos pélvicos/gonádicos e refinando a nomenclatura dos sistemas superficial e profundo.
Reflexo ≥500 ms + diâmetro ≥3,5 mm em posição dependente = incompetência. Apenas perfurantes com ambos os critérios devem ser registradas como Ap.
Segmento 13 (pélvico/gonádico) — por que foi adicionado: Varizes pélvicas e vulvares originadas de insuficiência das veias gonádicas (ováricas/espermáticas) ou dos plexos pélvicos não tinham codificação específica na CEAP 2004. Com a adição do segmento 13, a síndrome de congestão pélvica, varizes vulvares e varizes perineoescrotais podem ser adequadamente registradas — relevante para estudos com embolização de veia gonadal e procedimentos de desobstrução pélvica.
Componente P — Patofisiologia
Fluxo retrógrado patológico demonstrado ao duplex ultrasound
Obstrução ao fluxo venoso — trombótica ou não-trombótica
Ambos os mecanismos coexistentes — típico da SPT avançada
Investigação inconclusiva — diferente de C0
CEAP Básica vs Completa — Quando Usar Cada Formato
Registra apenas a classe C mais alta presente no membro, com modificador S/A e componentes E, A, P em formato simplificado (sem numeração dos segmentos anatômicos).
= C4b sintomático, primário, superficial (sem segmento específico), refluxo
- • Prontuário clínico e consultas de seguimento
- • Registros administrativos e relatórios operatórios
- • Comunicação entre médicos sobre o caso
Registra todas as classes C presentes simultaneamente, todos os segmentos anatômicos numerados (1–18) e modificadores de patofisiologia por segmento.
= C2 + C4b sintomático, primário, GSV coxa (1) + perna (2), refluxo
- • Ensaios clínicos randomizados
- • Submissão de artigos científicos
- • Registros de outcomes multicêntricos
Exigência SVS 2022: As Diretrizes SVS 2022 (Gloviczki et al.) estabelecem que todos os estudos clínicos citados nas recomendações devem usar CEAP completa. A heterogeneidade histórica — especialmente a mistura de C2 primário com C2 recorrente sem o modificador "r" — foi identificada como uma das principais limitações dos estudos de recidiva de varizes. A partir de 2020, estudos que não usem CEAP completa com os novos subcritérios são considerados metodologicamente insuficientes para suporte de recomendações Grau A.
Exemplos de Codificação CEAP Básica em Apresentações Clínicas Comuns
C2 assintomático, etiologia primária, segmento superficial, refluxo
C2r (recorrente) sintomático, primário, superficial, refluxo — distingue de C2 primário
C4c sintomático, primário, superficial, refluxo — indica risco 2,7× maior de progressão para úlcera
C6r recorrente sintomático, etiologia secundária intraluminal (pós-TVP), profunda, refluxo + obstrução
C3 sintomático, etiologia secundária extraluminal, profunda, obstrução — indica investigação e potencial stenting ilíaco
Suas pernas estão te preocupando?
Dr. Maurício Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular em MaringáCRM-PR 21589 · Atendimento com hora marcada
Agendar pelo WhatsAppOu ligue: (44) 99129-7111
Perguntas Frequentes
Qual é a diferença entre CEAP básica e CEAP completa — e quando cada uma é adequada?
O que é C4c (corona phlebectatica) e por que foi adicionado à CEAP 2020?
Quais são as diferenças práticas entre C2 e C2r no planejamento cirúrgico?
Como os 18 segmentos anatômicos da CEAP 2020 são numerados — e quais são os mais relevantes clinicamente?
Como a atualização do componente E (etiologia) em 2020 afeta a classificação de insuficiência venosa pós-trombótica?
A CEAP 2020 modificou os limiares diagnósticos para refluxo venoso?
Como a CEAP 2020 deve ser documentada em prontuário para um paciente com varizes e pigmentação cutânea sem úlcera ativa?
Suas varizes merecem avaliação especializada.
Cada caso é único. O Eco-Doppler Vascular mapeia o refluxo e define qual técnica — espuma, laser, radiofrequência ou cirurgia — é a certa para você.
Leia também
Tem dúvidas? Agende uma avaliação vascular
Agendar pelo WhatsApp