AVLS 2021 — L2

SVP na Prática: Varizes Vulvares e Casos Clínicos — AVLS 2021 (L2)

Name: SVP na Prática: Varizes Vulvares e Casos Clínicos — AVLS 2021
Uploaded: 2026-06-20T00:00:00-03:00
Description: Varizes vulvares no SVP: S₂,₃ₐV₂,₃ₐP_BGV,R,NT; BIIV,R,NT; BPELV,R,NT. Oito exemplos clínicos com venografia (Figs 2–9), regras de uso SVP isolado vs SVP + CEAP, e como as síndromes históricas (nutcracker, May-Thurner, congestão pélvica) são precisamente reclassificadas.

Varizes vulvares no SVP: S₂,₃ₐV₂,₃ₐP_BGV,R,NT; BIIV,R,NT; BPELV,R,NT. Oito exemplos clínicos com venografia (Figs 2–9), regras de uso SVP isolado vs SVP + CEAP, e como as síndromes históricas (nutcracker, May-Thurner, congestão pélvica) são precisamente reclassificadas.

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 20 de junho de 2026⏱ 14 min de leitura

Resposta direta: Varizes vulvares classificam-se como S₂,₃ₐV₂,₃ₐP_BGV,R,NT; BIIV,R,NT; BPELV,R,NT pelo SVP AVLS 2021 (Figura 7). O SVP usa-se isolado para doença pélvica pura; em conjunto com CEAP quando há varizes de MMII de origem pélvica (V₃b) ou obstrução iliocaval. Os oito exemplos clínicos (Figs 2–9) demonstram como cada síndrome histórica — nutcracker, May-Thurner, congestão pélvica — gera classificações SVP distintas com tratamentos distintos.

O instrumento SVP ganha significado clínico ao ser aplicado aos casos reais. Os oito exemplos clínicos do artigo (Meissner MH, Khilnani NM et al., J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021;9:568–584) demonstram como situações clínicas distintas — que antes seriam genericamente chamadas de "síndrome de congestão pélvica" — recebem classificações SVP precisas, com implicações terapêuticas completamente diferentes. O caso mais relevante para a prática da cirurgia vascular: as varizes vulvares.

Infográfico: Aplicação do SVP nas Varizes Vulvares e Casos Clínicos AVLS 2021. Oito exemplos com classificação SVP e regras SVP vs CEAP. — SVP na Prática: Varizes Vulvares e Exemplos Clínicos (Figs 2–9). Meissner MH et al. AVLS 2021. *J Vasc Surg Venous Lymphat Disord* 2021;9:568–584.

Varizes Vulvares na Classificação SVP — O Caso Central (Fig 7)

As varizes vulvares representam o caso mais frequente de distúrbio venoso pélvico extrapélvico na prática clínica. Sua via anatômica de origem: refluxo pelas veias gonadais (ovarianas) → plexo pélvico periuterino → veias ilíacas internas → pontos de escape pélvicos (pudendas interna e externa) → vulva.

A Figura 7 do artigo é o caso central para classificação de varizes vulvares: paciente do sexo feminino com varizes vulvares sintomáticas e dor pélvica crônica. DUS transabdominal demonstra varizes periuterinas com refluxo ovariano bilateral e ilíaco interno bilateral. Venografia de balão por injeção da ilíaca interna esquerda demonstra varizes vulvares pelas pudendas interna e externa bilateralmente.

Classificação SVP completa das varizes vulvares com dor pélvica crônica (Fig 7):

S₂,₃ₐV₂,₃ₐP_BGV,R,NT; BIIV,R,NT; BPELV,R,NT

S₂ = dor pélvica crônica de origem venosa (>6 meses)
S₃ₐ = sintomas localizados nos genitais externos (dor, desconforto, prurido, sangramento, tromboflebite vulvar)
V₂ = varizes pélvicas (≥5mm periuterinas)
V₃ₐ = varizes genitais (vulvares)
P_BGV,R,NT = refluxo bilateral não-trombótico das veias gonadais (B=bilateral, GV=gonadal, R=refluxo, NT=não-trombótico)
P_BIIV,R,NT = refluxo bilateral não-trombótico das veias ilíacas internas e tributárias
P_BPELV,R,NT = refluxo pelos pontos de escape pélvicos bilaterais (pudendas interna e externa)

Sequência de exames recomendada para classificação completa das varizes vulvares: (1) DUS transabdominal — varizes pélvicas, calibre das gonadais, fluxo das ilíacas comuns; (2) DUS transvaginal — plexo pélvico periuterino, refluxo ovariano; (3) DUS transperineal — pontos de escape pélvicos, pudendas; (4) venografia seletiva com balão — quando necessário para confirmar origem pélvica e mapear os pontos de escape antes da embolização.

Os 8 Casos Clínicos com Classificação SVP (Figs 2–9)

Fig 2

Nutcracker Clássico — Compressão da Veia Renal Esquerda

Apresentação: dor no flanco esquerdo e hematúria. Imagem: TC demonstra compressão da veia renal esquerda sobre a aorta. Venografia: varizes do hilo renal (seta branca) e colaterais ascendentes (seta branca tracejada) consistentes com compressão renal.

SVP: S₁V₁P_LRV,O,NT

S₁ = sintoma renal | V₁ = varizes hilo renal | LRV = veia renal esquerda | O = obstrução | NT = não-trombótico

Fig 3

Nutcracker Compensado com Refluxo Ovariano Secundário

Apresentação: dor pélvica crônica. Imagem: venografia renal seletiva demonstra compressão da veia renal esquerda central (seta preta), drenagem pelo tronco reno-ázigo (estrela vermelha) e veia ovariana esquerda reflexuante (estrela branca). Venografia ovariana esquerda: varizes pélvicas, veias miometriais e arcuatas pequenas (seta vermelha).

SVP: S₂V₁,₂P_LRV,O,NT; LGV,R,NT

A compressão renal (O) descomprime pela ovariana esquerda → refluxo secundário (R) → varizes pélvicas

Fig 4

Malformação Vascular Renal Congênita (Etiologia C)

Apresentação: dor no flanco esquerdo com hematúria microscópica crônica E dor pélvica. Imagem: venografia renal seletiva (1) demonstra malformação venosa no polo inferior renal (seta preta) drenada pela veia ovariana esquerda, sem conexão visível com a veia renal. Venografia pélvica (2): varizes pélvicas associadas (estrela branca).

SVP: S₁,₂V₁,₂P_LRV,C; LGV,R,NT

C = congênito (malformação vascular) — subdomínio H (hemodinâmica) omitido quando a etiologia é congênita e não há refluxo nem obstrução demonstráveis

Fig 5

Refluxo Ovariano Bilateral Primário — "Congestão Pélvica Pura"

Apresentação: dor pélvica crônica. Imagem: veia ovariana esquerda dilatada e reflexuante (seta preta) com múltiplas varicosidades pélvicas (seta branca). Refluxo da ovariana direita também presente, sem obstrução renal ou ilíaca demonstrável por DUS.

SVP: S₂V₂P_BGV,R,NT

O caso mais "simples" de congestão pélvica — refluxo primário bilateral das gonadais sem obstrução associada

Fig 6

May-Thurner com Dor Pélvica e Refluxo Ilíaco Interno

Apresentação: dor pélvica crônica, sem sintomas de MMII. Imagem: DUS: >50% de compressão da VIC esquerda. IVUS: 73% de redução de área transversal da VIC esquerda. Venografia anterógrada: achatamento da VIC esquerda com atenuação de contraste na cruzamento arterial (seta preta) e refluxo para a ilíaca interna esquerda (seta branca). Varizes pélvicas associadas.

SVP: S₂V₂P_LCIV,O,NT; LIIV,R,NT

May-Thurner com dor pélvica: a compressão ilíaca (O) gera hipertensão retrógrada → refluxo ilíaco interno (R) → varizes pélvicas. Tratamento: stenting ilíaco + embolização se necessário

Fig 7

Varizes Vulvares com Dor Pélvica — CASO CENTRAL

Apresentação: varizes vulvares sintomáticas e dor pélvica crônica. DUS transabdominal: varizes periuterinas + refluxo ovariano e ilíaco interno bilateral, sem obstrução ilíaca ou renal. Venografia de balão por injeção ilíaca interna esquerda: varizes vulvares pelas pudendas interna (seta preta) e externa (seta branca) bilateralmente.

SVP: S₂,₃ₐV₂,₃ₐP_BGV,R,NT; BIIV,R,NT; BPELV,R,NT

Não há colaterais safenas nem varizes de MMII → SVP isolado, sem necessidade de CEAP neste caso

Fig 8

Claudicação Venosa Pós-Trombótica — SVP + CEAP Obrigatórios

Apresentação: claudicação venosa e edema do MMIE sem varizes visíveis. DUS: refluxo pós-trombótico na femoral comum, femoral e poplítea esquerdas. Imagem: obstrução pós-trombótica na VIC e EIV esquerdas (setas pretas) com colaterais obturatoras de grande calibre (seta branca tracejada) drenando na ilíaca interna esquerda (seta branca sólida). As colaterais têm fluxo anterógrado — são bypass da obstrução, NÃO varizes de origem pélvica.

SVP: S₃cV₀P_LCIV,O,T; LEIV,O,T

CEAP: Left C₃,₅EₐA_dP_o(CIV, EIV); (r₀)CFV,FV,POPV

T = trombótico (obstrução por TVP prévia). Colaterais anterógradas ≠ V₃b. Exige ambos SVP e CEAP pois há manifestações de MMII.

Fig 9

Varizes Recorrentes da Coxa 21 Anos Após Stripping — Origem Pélvica Não Reconhecida

Apresentação: mulher de 56 anos (G₃P₃), varizes dolorosas recorrentes na coxa medial esquerda, 21 anos após stripping bilateral da safena magna. DUS: refluxo ovariano bilateral e ilíaco interno esquerdo com varizes pélvicas comunicando com extrapélvicas sobre a coxa medial esquerda. Sem refluxo de safena residual ou profunda. Venografia: varizes da coxa medial comunicando com tributárias pudendas (seta preta) e inguinais (seta vermelha) da ilíaca interna esquerda.

SVP: S₃bV₂,₃bP_BGV,R,NT; LIIV,R,NT; LPELV,R,NT

CEAP: Left C₂,₅rEₐA_sP_(r)IIV.Pelvic.NSV

Sem sintomas pélvicos (S₀ no domínio pélvico) mas com sintomas na coxa de origem pélvica (S₃b). Sem varizes pélvicas visíveis mas com V₂ e V₃b confirmados por imagem.

SVP vs CEAP — Quando Usar Cada Um

Situação Clínica	Classificação Indicada	Exemplo
Sintomas APENAS pélvicos ou genitais, sem varizes de MMII	SVP isolado	S₂V₂P_BGV,R,NT (Fig 5)
Varizes de MMII por insuficiência de safena ou tributárias, sem envolvimento pélvico	CEAP isolado	CEAP C2EₐA_sP_r
Varizes de MMII com origem pélvica comprovada (coxa posteromedial, varizes ciáticas, recidiva pós-stripping)	SVP + CEAP	Fig 9 (SVP S₃bV₂,₃b + CEAP C₂,₅r)
Obstrução iliocaval pós-trombótica com edema e claudicação venosa	SVP + CEAP	Fig 8 (SVP S₃cV₀P_LCIV,O,T + CEAP)
Colaterais de MMII com fluxo anterógrado bypassando obstrução ilíaca (NÃO são V₃b)	CEAP isolado para as colaterais	Fig 8 — colaterais obturadoras anterógradas

Limitações do SVP Reconhecidas pelos Autores

Instrumento discriminativo, não avaliativo: não mede gravidade nem monitora resposta ao tratamento. Para isso, instrumentos avaliativos específicos para PeVD ainda precisam ser desenvolvidos.
Baseado em critérios de imagem ainda não uniformemente aceitos: por exemplo, o cut-off de ≥5mm para varizes pélvicas e o limiar de >50% para obstrução ilíaca são derivados da literatura disponível mas não validados prospectivamente.
Classificação completa requer imagem completa: em muitos casos, venografia seletiva é necessária para classificação definitiva do domínio P, o que não é sempre disponível ou indicado no setting ambulatorial inicial.
Sem validação clínica prospectiva ainda: o artigo é explícito que o instrumento aguarda validação em coortes prospectivas. O subscrito "x" deve ser usado quando a avaliação ainda não está completa.
Pacientes não foram incluídos no painel: os autores reconhecem que a perspectiva do paciente pode identificar domínios importantes não capturados pelo instrumento atual.

Recurso Prático: Aplicativo SVP Online

A AVLS disponibiliza uma versão eletrônica da Tabela VII (scoring sheet) acessível gratuitamente em https://myavls.org/svp. O aplicativo guia o preenchimento dos domínios S, V e P de forma interativa, facilitando a adoção do instrumento na prática clínica e em estudos multicêntricos.

Perguntas Frequentes

Como classificar uma paciente com varizes vulvares e dor pélvica crônica pela Classificação SVP?

Varizes vulvares com dor pélvica crônica representam o caso clínico mais frequente de PeVD combinado. A classificação SVP completa exige avaliação por imagem prévia. O exemplo da Figura 7 (Meissner et al. 2021) — o caso central do artigo — ilustra a notação: paciente com varizes vulvares sintomáticas (dor vulvar, desconforto), dor pélvica crônica, varizes pélvicas periuterinas e refluxo ovariano e ilíaco interno bilateral ao DUS e venografia. DUS transabdominal: varizes periuterinas + refluxo ovariano bilateral. Venografia de balão por injeção da ilíaca interna esquerda: varizes vulvares pelas pudendas interna (seta preta) e externa (seta branca) bilateralmente. Classificação: S₂,₃ₐV₂,₃ₐP_BGV,R,NT; BIIV,R,NT; BPELV,R,NT. Interpretação componente a componente: S₂ = dor pélvica crônica; S₃ₐ = sintomas vulvares (dor, desconforto, prurido, sangramento); V₂ = varizes pélvicas periuterinas ≥5mm; V₃ₐ = varizes vulvares; P_BGV,R,NT = refluxo bilateral não-trombótico das veias gonadais; P_BIIV,R,NT = refluxo bilateral não-trombótico das veias ilíacas internas; P_BPELV,R,NT = refluxo pelos pontos de escape pélvicos bilaterais (pudendo interno e externo). Nota: não há obstrução ilíaca nem renal demonstrável nesse caso. Se houvesse obstrução da VIC esquerda concomitante, adicionaria-se P_LCIV,O,NT ao final da cadeia.

Qual a diferença entre a Classificação SVP e a CEAP, e quando usar uma ou outra?

SVP e CEAP são instrumentos complementares, não excludentes. O CEAP foi desenhado para doença venosa crônica (DVC) dos membros inferiores — classifica os sinais venosos (C0–C6) e correlaciona com etiologia (E), anatomia (A) e fisiopatologia (P) das veias abaixo do ligamento inguinal. O SVP foi desenhado especificamente para distúrbios venosos de origem pélvica e abdominal — classifica sintomas (S), varizes (V) e fisiopatologia pélvica (P_A,H,E). Regra prática: SVP isolado quando há sintomas e varizes APENAS pélvicos/genitais, sem varizes de membros inferiores de origem pélvica (ex: dor pélvica crônica por refluxo ovariano puro: S₂V₂P_BGV,R,NT). CEAP isolado quando há DVC dos MMII de origem safena ou tributária, sem envolvimento pélvico (ex: varizes C2 por insuficiência de safena magna: CEAP C2E_aA_sP_r). SVP + CEAP quando há varizes de MMII de origem pélvica (V₃b) — como varicosidades posteromédias da coxa ou varizes ciáticas que se originam pelos pontos de escape pélvicos (Figs 8 e 9 do artigo). A Figura 8 (claudicação venosa pós-trombótica com colaterais anterógradas de obstrução iliocaval) e a Figura 9 (varizes recorrentes da coxa após stripping bilateral com origem pélvica demonstrada) são os exemplos mais didáticos da necessidade do uso conjunto.

A Classificação SVP substitui os termos "síndrome de congestão pélvica" e "May-Thurner"?

Sim — o artigo é explícito: "The use of historical nomenclature for pelvic venous disorders fails to recognize the complex and interrelated pelvic venous circulation [...] The use of the historic syndromic terms should be abandoned in favor of a more precise characterization of the patient's clinical presentation" (Meissner MH et al., 2021). A razão é técnica: "pelvic congestion syndrome" pode resultar de S₂V₂P_BGV,R,NT (refluxo ovariano bilateral primário — Fig 5), ou de S₂V₂P_LCIV,O,NT; LIIV,R,NT (May-Thurner com refluxo ilíaco interno — Fig 6), ou ainda de S₂V₁,₂P_LRV,O,NT; LGV,R,NT (nutcracker compensado com refluxo ovariano secundário — Fig 3). São três fisiopatologias completamente diferentes, com tratamentos diferentes: embolização das gonadais no primeiro caso; stenting ilíaco esquerdo no segundo; descompressão renal ou transposição venosa no terceiro. Usar "pelvic congestion syndrome" para todos eles é clinicamente inadequado. O mesmo vale para "May-Thurner": a compressão da VIC esquerda pode apresentar-se como S₀V₀ (assintomático com estenose incidental), como S₂V₂ (dor pélvica com varizes), ou como S₃cV₀ (claudicação venosa isolada), com classificações SVP totalmente distintas em cada caso.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.

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