Escleroterapia: Bases, Técnicas, Agentes e Aspectos Medicolegais — UIP 2023 (K1)
Tipos de escleroterapia (UGS, CDS, visão direta), mecanismo dos esclerosantes STS vs POL, preparação da espuma, dados de segurança FAERS (51 anos, 21 mortes) e aspectos medicolegais essenciais: consentimento informado, risco material e o fim do Bolam Principle.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: Escleroterapia não é procedimento trivial: FAERS (1970-2021) registrou 21 mortes com POL e 11 com STS. STS é mais potente e alergênico; POL tem menor risco imunológico mas risco cardíaco em altas doses. Espuma Tessari (LGF 1:4) supera o líquido por deslocar sangue e ser visível ao ultrassom. Aspecto medicolegal central: Bolam Principle abolido em Rogers v Whittaker (1992) — conformidade com colegas não é defesa. Obrigação de divulgar riscos materiais cosméticos (Wallace v Kam 2013) e oferecer alternativas incluindo nenhum tratamento.
A escleroterapia venosa é considerada por muitos um procedimento simples. O Consenso Internacional da União Internacional de Flebologia 2023 (Wong M, Parsi K et al., Phlebology 2023;38:205–258) demonstra o oposto: é um procedimento complexo, com eventos adversos graves documentados incluindo morte, e com implicações medicolegais substanciais que todo flebologista precisa dominar. Este post cobre as bases técnicas e o aspecto diferencial deste consenso — a dimensão legal do consentimento informado.
Assista: Bases, Técnicas e Medicolegal — UIP 2023 (K1)
1. Tipos de Escleroterapia
O consenso UIP 2023 abrange escleroterapia de veias superficiais dos membros inferiores usando esclerosantes líquidos ou em espuma, administrados sob visão direta, guia ultrassonográfica ou por cateter. A MOCA (ablação mecanoquímica) está explicitamente fora do escopo.
| Técnica | Alvo | Guia de imagem | Formato esclerosante |
|---|---|---|---|
| Visão direta (microescleroterapia) | Telangiectasias, vasos reticulares, varizes <3mm | Sem imagem (magnificação visual) | Líquido ou microespuma |
| UGS (Echosclerotherapy) | Tributárias safenas, varizes 3–8mm, vasos profundos | Ultrassom em tempo real | Espuma (visível ao DUS) |
| CDS (Catheter-Directed) | Troncos safenos (GSV, SSV) | Ultrassom guia o cateter | Espuma via cateter periférico |
2. Indicações Clínicas
O consenso define 3 categorias de indicação:
- Clínica: sintomas de DVC (CEAP C0s–C6s) independentemente dos achados de DUS, ou sinais físicos típicos assintomáticos (CEAP C2–C6)
- Preventiva: incompetência venosa detectada em DUS sem varizes visíveis (C0–C1): redes extensas incompetentes, SVT com risco de sangramento, grande veia incompetente sem variz visível
- Cosmética: melhora estética irrespective de sintomas ou sinais de DVC — tipicamente CEAP C1. Neste grupo, a análise risco-benefício e o consentimento são especialmente detalhados pelo consenso
3. Esclerosantes: STS vs POL
| Característica | STS (Sodium Tetradecyl Sulphate) | POL (Polidocanol) |
|---|---|---|
| Tipo | Aniônico, detergente forte | Não-iônico, surfactante leve |
| Risco alérgico | Maior (anafilaxia principal causa de morte no FAERS) | Menor (risco alérgico reduzido) |
| Risco cardíaco | Menor em doses habituais | Maior em doses elevadas (cardiotoxicidade) |
| Risco PSP (pigmentação) | Maior (atividade lítica eritrocitária mais intensa) | Menor |
| Reatividade cruzada | Ausente — anafilaxia a STS não contraindica POL e vice-versa | |
| Desativação | Ambos desativados por albumina e proteínas plasmáticas → sem atividade sistêmica distal | |
4. Espuma Esclerosante
A espuma é o formato preferido para UGS e CDS. Vantagens: desloca o sangue do lúmen aumentando o contato esclerosante-endotélio; é visível ao ultrassom; permite menor volume de esclerosante para o mesmo efeito. Técnicas de preparo:
- Tessari: 2 seringas (1 líquido + 1 gás) conectadas por stopcock de 3 vias; LGF (liquid:gas fraction) padrão 1:4; reproduzível mesmo por operadores iniciantes
- DSS (Double Syringe System): conector de 2 vias; mesma lógica com variantes técnicas
Tamanho de Bolhas e Risco Neurológico
- • Microfoam (<250 microns): preferível — menor potencial emboligênico
- • Mini-foam (250–500 microns): aceitável
- • Macro-foam (>500 microns): EVITAR — macro-bolhas podem ocluir artérias cerebrais se houver shunt direita-esquerda (PFO)
- • Silicone das seringas: reduz estabilidade da espuma — preferir seringas ≤3mL com menor teor de silicone
- • Gás: CO₂ ou CO₂/O₂ são preferíveis ao ar pela maior biocompatibilidade e menor risco neurológico
5. Dados de Segurança — FAERS (51 Anos)
O banco de dados FDA FAERS (Federal Adverse Event Reporting System) acumulou 51 anos de dados (1970–2021) sobre eventos adversos com esclerosantes:
| Desfecho | POL | STS |
|---|---|---|
| Total de reações | 2.174 | 803 |
| Eventos adversos graves | 863 | 312 |
| Mortes totais | 21 | 11 |
| Principal causa de morte | Parada cardíaca | Anafilaxia |
| DVT sintomático pós-esclero | 0,02%–1,3% (DVO assintomático até 23%) | |
6. Aspectos Medicolegais — O Diferencial do Consenso UIP 2023
Esta seção é única na literatura de flebologia. O consenso aborda em profundidade as obrigações legais dos flebologistas com base em direito comparado australiano, britânico e canadense.
O Fim do Bolam Principle — Rogers v Whittaker (1992)
O Bolam Principle histórico permitia que médicos se defendessem de negligência demonstrando que agiram em conformidade com o que um grupo respeitável de colegas faria. O caso Rogers v Whittaker (Suprema Corte da Austrália, 1992) aboliu essa defesa: o que importa é se o médico divulgou ao paciente os riscos que esse paciente razoável consideraria significativos para sua decisão — não o que os colegas divulgariam. Essa decisão foi reafirmada em Reibl v Hughes (Canadá) e em jurisprudência europeia equivalente.
| Obrigação Medicolegal | Detalhe Prático |
|---|---|
| Consentimento Geral + Informado | Ambos obrigatórios. General Consent: procedimento em termos amplos. Informed Consent: riscos específicos individualizados. Renovar a cada sessão |
| Risco Material (Material Risk) | Riscos que o paciente razoável consideraria relevantes para decidir — incluindo complicações cosméticas (pigmentação, matting) para pacientes com indicação cosmética |
| Wallace v Kam (2013) | Pigmentação e matting são riscos materiais para pacientes com indicação cosmética, mesmo que o médico os considere triviais clinicamente |
| Divulgar alternativas | Compressão, VADs, ablação endovenosa, flebectomia, safenectomia e — obrigatoriamente — a opção de nenhum tratamento |
| Período cool-off recomendado | Mínimo 7 dias entre consulta e primeiro procedimento — especialmente em procedimentos cosméticos |
| Infraestrutura obrigatória | BLS (ou superior) + adrenalina + oxigênio + equipamento de reanimação disponíveis em TODA clínica de escleroterapia (Classe I, Nível B) |
Conclusão: Escleroterapia Segura Exige Competência Dupla
O Consenso UIP 2023 deixa clara a dupla competência necessária para realizar escleroterapia com segurança: (1) formação técnica adequada em flebologia, ecografia vascular com Doppler e escleroterapia procedimental; e (2) conhecimento medicolegal para garantir consentimento informado robusto, divulgação de riscos materiais e documentação adequada. Nos posts K2, K3 e K4 desta série, detalhamos o sistema de contraindicações absolutas, relativas e avisos que permite ao flebologista selecionar corretamente os pacientes candidatos ao procedimento.
Ref: Wong M, Parsi K, Myers K, De Maeseneer M et al. Sclerotherapy of lower limb veins: Indications, contraindications and treatment strategies to prevent complications. Phlebology 2023;38(4):205–258. DOI: 10.1177/02683555231151350.
Ref: Wong M, Parsi K et al. Sclerotherapy of lower limb veins: Indications, contraindications and treatment strategies to prevent complications – Consensus UIP 2023. Phlebology 2023;38(4):205–258.
Perguntas Frequentes
Qual a diferença entre microescleroterapia, escleroterapia guiada por ultrassom (UGS) e escleroterapia por cateter (CDS)?
Por que é obrigatório mencionar a opcao de nenhum tratamento antes da escleroterapia cosmética?
Qual o mecanismo de ação dos esclerosantes e por que a espuma é mais eficaz que o líquido?
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