Classificação SVP dos Distúrbios Venosos Pélvicos — AVLS 2021 (L1)

Os termos "síndrome de congestão pélvica", "May-Thurner" e "nutcracker" descrevem síndromes históricas imprecisas que ignoram a fisiopatologia subjacente, confundem apresentações similares com etiologias distintas e inviabilizam ensaios clínicos. A American Vein & Lymphatic Society reuniu 15 especialistas de 10 sociedades internacionais para criar o primeiro instrumento discriminativo para Distúrbios Venosos Pélvicos: a Classificação SVP (Meissner MH, Khilnani NM et al., J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021;9:568–584).

O Problema: Por Que o CEAP Não Basta para a Pelve

O CEAP — publicado em 1996 e revisado em 2004 e 2020 — tornou-se o padrão internacional para a doença venosa crônica dos membros inferiores. Mas foi desenhado exclusivamente para veias abaixo do ligamento inguinal. A pelve e o abdome apresentam dinâmica vascular radicalmente mais complexa:

• O mesmo sintoma, etiologias diferentes: dor pélvica crônica pode resultar de refluxo primário bilateral das gonadais, de compressão da veia ilíaca comum esquerda (May-Thurner), ou de compressão da veia renal esquerda com refluxo secundário para a ovariana. Cada situação exige abordagem terapêutica distinta.
• A mesma fisiopatologia, síndromes diferentes: compressão da veia renal esquerda pode causar dor no flanco e hematúria (nutcracker com hipertensão renal não compensada) OU dor pélvica crônica com varizes pélvicas (nutcracker compensado pelo refluxo para veia ovariana).
• Três reservatórios venosos separados: varizes podem existir no hilo renal, no plexo pélvico periuterino e nas veias extrapélvicas de origem pélvica — cada um com fisiopatologia e implicações terapêuticas próprias.
• PeVD são primariamente sintomáticos, não sinal-dependentes: diferente do CEAP (que começa pelo sinal clínico — C), os PeVD se apresentam principalmente por sintomas (dor pélvica, dor vulvar, hematúria), tornando a classificação clínica orientada pelo sintoma mais adequada.

O grupo de trabalho da AVLS, com participantes da AVF, UIP, SIR, CIRSE, ACOG, EVF, IPPS, Korean SIR e SVS, reuniu-se em Chicago em 27 de julho de 2018. O objetivo era claro: desenvolver um instrumento discriminativo — não avaliativo — que caracterizasse o estado clínico do paciente em um momento específico, definindo grupos homogêneos com características, história natural e resposta ao tratamento semelhantes.

As 4 Zonas Anatômicas dos PeVD

Os sintomas e varizes dos PeVD ocorrem em quatro zonas anatômicas dispostas em ordem descendente, da veia cava inferior até os membros inferiores (Figura 1 do artigo):

• Zona 1 — Veia Renal Esquerda: origem dos sintomas renais de hipertensão venosa. Compressão aorto-mesentérica (nutcracker anterior) ou retroaórtica (nutcracker posterior). Manifestações: dor no flanco, microhematúria ou macrohematúria, varicocele esquerda associada. As varizes do hilo renal (V₁) se desenvolvem por hipertensão venosa renal com colaterais ascendentes.
• Zona 2 — Veias Gonadais e Ilíacas Internas com Plexos Pélvicos: principal origem da dor pélvica crônica (S₂) e varizes pélvicas (V₂ — veias tortuosas e dilatadas ≥5mm ao redor dos ovários e útero). Refluxo primário das gonadais ou refluxo secundário por compressão ilíaca. Comunicam-se com os plexos uterovaginal e vesical.
• Zona 3 — Pontos de Escape Pélvicos (inguinal, obturador, pudendo, glúteo): veias extrapélvicas de origem pélvica que emergem da pelve através desses pontos. Originam varizes genitais (V₃ₐ — vulvares em mulheres, varicocele em homens) e varicosidades da coxa posteromedial, varizes ciáticas e tibiais (V₃b). Sintomas extrapélvicos incluem dor, desconforto, prurido, sangramento e tromboflebite superficial vulvar/escrotal.
• Zona 4 — Veias Superficiais e Profundas dos Membros Inferiores: NÃO incluída no SVP. Classificada pelo CEAP. Quando há varizes de MMII com origem pélvica (V₃b), usa-se SVP + CEAP conjuntamente.

Domínio S — Sintomas (Tabela II)

O domínio S classifica os sintomas por sua origem anatômica. Pacientes com mais de um sintoma recebem múltiplos subscripts separados por vírgula (ex: S₂,₃ₐ). Sintomas genéricos de membros inferiores — como peso, edema, HASTI (heaviness, aching, swelling, throbbing, itching) — pertencem ao CEAP, não ao SVP.

Domínio V — Varizes (Tabela III)

O domínio V classifica os reservatórios varicosos pela sua localização anatômica. A classificação deve incluir todas as varizes identificadas ao exame físico e à imagem (DUS, TC, RM, venografia). Varizes de MMII com fluxo anterógrado (colaterais de obstrução iliocaval) não são V₃b.

Domínio P — Fisiopatologia: Anatomia, Hemodinâmica e Etiologia (Tabelas IV, V, VI)

O domínio P é um composto de três subdomínios: Anatômico (A), Hemodinâmico (H) e Etiológico (E). A notação é: P_segmento_A,H,E. Para múltiplos segmentos, lista-se cada um separado por ponto e vírgula, da veia cava inferior em sentido caudal.

Anatomia (A) — Tabela IV

Hemodinâmica (H) — Tabela V

Etiologia (E) — Tabela VI

Notação SVP — Como Ler e Escrever

A notação completa é: S[subscripts] V[subscripts] P_[segmento1],[H],[E]; [segmento2],[H],[E]

• Múltiplos segmentos anatômicos P são listados da IVC em sentido caudal, separados por ponto e vírgula
• A hemodinâmica (H) e a etiologia (E) seguem imediatamente após cada segmento anatômico
• Pacientes com mais de um sintoma ou varizes em mais de um reservatório recebem múltiplos subscripts (ex: S₂,₃ₐ; V₂,₃ₐ)
• Quando a avaliação ainda está incompleta: subscrito "x" (ex: S₀₋₃VₓPₓ)
• Todas as designações — S, V, A, H, E — devem ser documentadas individualmente para fins de pesquisa clínica
• Aplicativo disponível em: https://myavls.org/svp

Síndromes Históricas Traduzidas para SVP