Compressão Pós-Procedimento — AVF/SVS 2019 · Parte 5 (Final)

Compressão Pós-Procedimento em Varizes: Diretrizes AVF/SVS 2019 — Parte 5: Compressão no Manejo da Úlcera Venosa (Recomendação 4.1) — Conclusão da Série

Guia para especialistas: a Recomendação 4.1 (GRADE 1B) da diretriz AVF/SVS sobre compressão em pacientes com úlcera venosa de perna (VLU) — extrapolação da evidência, manejo de úlceras de etiologia mista (ITB > 0,5), adesão e dispositivos de Velcro. Conclusão da série de 5 partes.

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 15 de junho de 2026⏱ 9 min de leitura

Na Parte 4 desta série, encerramos a análise da compressão após escleroterapia. Chegamos agora ao quarto e último grupo da diretriz AVF/SVS 2019 — e ao cenário clínico de maior complexidade: o paciente com úlcera venosa de perna (VLU). Aqui a compressão deixa de ser uma sugestão (GRADE 2) e passa a ser uma recomendação forte (GRADE 1B), ainda que baseada em uma extrapolação importante da evidência. Esta é a quinta e última parte da série.

Infográfico: Compressão Pós-Tratamento de Veias Superficiais em Pacientes com Úlceras Venosas — Diretrizes Clínicas baseadas no Capítulo 4 da diretriz SVS/AVF. Mostra a Recomendação Forte para úlceras venosas puras (GRADE 1, Nível B — terapia de compressão recomendada para aumentar a taxa de cicatrização e diminuir o risco de recorrência, com modalidades como bandagens de elasticidade curta, sistemas multicomponentes, botas de Unna e compressão pneumática) e a Precaução para úlceras de etiologia mista (GRADE 2, Nível C — compressão sugerida apenas para pacientes com ITB maior que 0,5 ou pressão absoluta de tornozelo maior que 60 mmHg). Também mostra a implementação e adesão do paciente (transição para meias elásticas após a cicatrização, fatores que dificultam a conformidade como obesidade mórbida, idade avançada e artrite, e dispositivos de Velcro inelásticos e ajustáveis como alternativa) e as considerações sobre doença arterial periférica (comorbidade arterial presente em 25% dos casos, exigindo triagem rigorosa, e a importância da medição do ITB e da pressão de tornozelo para a segurança da compressão). — Recomendação forte para úlceras venosas puras, precaução para etiologia mista, adesão do paciente e considerações sobre doença arterial periférica — Capítulo 4 da diretriz SVS/AVF.

Assista: Compressão na Úlcera Venosa, Explicada

1. O Subgrupo Mais Crítico: Pacientes com Úlcera Venosa

O Capítulo 4 da diretriz conjunta SVS/AVF/ACP/SVM/UIP volta-se a um subgrupo particularmente sensível: pacientes com história de úlcera venosa de perna (VLU), ativa ou cicatrizada. Nesse cenário, a complexidade da cicatrização e o risco elevado de recorrência exigem uma estratégia capaz de neutralizar a hipertensão venosa persistente — mesmo após a eliminação cirúrgica ou térmica dos pontos de refluxo superficial.

Diferente das Partes 2-4, em que a maioria das recomendações tinha grau 2 (fraco), aqui encontramos a recomendação mais forte de toda a diretriz.

2. Recomendação 4.1: Compressão em Úlceras Venosas Puras

Recomendação 4.1 — Recomendação Forte

GRADE 1B

"Em um paciente com úlcera venosa de perna, recomendamos a terapia de compressão em vez de nenhuma compressão para aumentar a taxa de cicatrização da úlcera venosa e diminuir o risco de recorrência da úlcera."

Vale destacar o que essa força de recomendação significa na prática: enquanto as Recomendações 1.1, 3.1 e 3.2 (Partes 2 e 4) usam a linguagem "sugerimos" (Grau 2 — fraco, conduta variável conforme o paciente), a Recomendação 4.1 usa "recomendamos" (Grau 1 — forte, aplicável à grande maioria dos pacientes, com benefício que supera claramente o risco).

Uma recomendação forte, mas uma extrapolação

Sob a ótica da medicina baseada em evidências, é importante observar que esta recomendação é, em grande parte, uma extrapolação. Conforme Lurie et al. (2019), não existem publicações que abordem especificamente o papel da compressão exclusivamente no cenário pós-tratamento de veias superficiais em pacientes com VLU aberta ou cicatrizada. A força GRADE 1B deriva da evidência consolidada sobre compressão no manejo geral da úlcera venosa — e, dada a fisiopatologia da doença, a compressão é considerada a "pedra angular" (keystone) para consolidar a cicatrização e prevenir a recidiva, devendo ser mantida como prática padrão de excelência.

As modalidades de compressão recomendadas para essa fase incluem:

Bandagens de elasticidade curta (short-stretch)
Sistemas multicomponentes (multi-layer)
Botas de Unna
Compressão pneumática intermitente

3. Recomendação 4.2: Precaução com Úlceras de Etiologia Mista (Arterial e Venosa)

O manejo de pacientes com doença arterial periférica (DAP) concomitante exige cautela extrema. A evidência para o uso de compressão nesses casos é limitada a poucos estudos pequenos, o que reflete a necessidade de monitoramento rigoroso.

Recomendação 4.2 — Critérios de Segurança (Etiologia Mista)

GRADE 2C

Critério	Limite Mínimo Seguro
Índice Tornozelo-Braquial (ITB)	> 0,5
Pressão de Tornozelo Absoluta	> 60 mmHg

Para pacientes que se enquadram nesses critérios de segurança, a diretriz sugere o uso de compressão modificada com pressão reduzida. O objetivo é evitar o comprometimento da perfusão arterial enquanto se busca o benefício hemodinâmico venoso.

Comorbidade arterial em 25% dos casos

A doença arterial periférica pode coexistir em até um quarto dos pacientes com úlcera de perna, exigindo triagem rigorosa antes de indicar compressão.

Segurança da compressão

O uso em membros com perfusão arterial significativamente comprometida é inseguro. A medição do ITB e da pressão de tornozelo é essencial antes de prescrever.

Para uma revisão completa sobre como medir e interpretar esse índice, veja nosso guia sobre ITB — Índice Tornozelo-Braquial.

4. Desafios de Adesão (Compliance) e Limitações do Paciente

A eficácia da terapia compressiva é frequentemente limitada por fatores práticos e comorbidades que impedem a adesão a longo prazo — um tema recorrente em toda esta série, mas especialmente crítico em pacientes com úlcera, que costumam ser mais idosos e ter mais comorbidades.

Habilidade técnica

Dificuldades no donning and doffing (colocar e retirar) os dispositivos, especialmente em pacientes com força reduzida ou limitações motoras.

Comorbidades

Artrite severa dificulta a manipulação de meias de alta compressão. Na obesidade mórbida, o aumento da pressão intra-abdominal eleva a pressão venosa nos membros, o que pode "atropelar" a capacidade de contenção de produtos puramente elásticos.

Higiene e conforto

Preocupações com o uso prolongado, irritação cutânea e a necessidade de manutenção da integridade da pele.

5. Da Cicatrização à Manutenção: Velcro vs. Meias Elásticas

Uma vez alcançada a cicatrização da úlcera, a transição para a compressão de manutenção é vital para prevenir a recidiva. Enquanto as meias elásticas são a escolha mais comum, os dispositivos de compressão ajustáveis com Velcro oferecem vantagens técnicas superiores para perfis específicos de pacientes.

A superioridade hemodinâmica dos dispositivos de Velcro reside na sua natureza inelástica. Diferente das meias elásticas, eles possuem alta rigidez (stiffness), o que gera picos de pressão significativos durante a contração muscular (deambulação). Esse "efeito de bomba" é mais eficaz no esvaziamento venoso do que a pressão estática das meias.

Eficácia hemodinâmica

Maior redução da estase e do edema através de pressões elevadas durante a atividade.

Ajustabilidade

Permitem ajuste imediato conforme o volume da perna diminui ao longo do dia, mantendo a pressão terapêutica constante.

Facilidade de uso

Aplicação simplificada para pacientes com limitações físicas ou força manual reduzida.

6. Qualidade de Vida e Lacunas na Evidência

Apesar de ser uma prática clínica consolidada, o nível de evidência para o manejo pós-procedimento em pacientes com VLU permanece baixo a moderado. Há uma lacuna crítica de dados de Nível 1 que foquem exclusivamente no impacto da compressão após o sucesso da ablação térmica ou cirúrgica.

É imperativo que futuros estudos incorporem métricas de qualidade de vida centradas no paciente, reconhecendo que a manutenção da cicatrização e a prevenção do edema recorrente impactam diretamente a funcionalidade social e humana. Até que novas evidências surjam, a compressão deve ser prescrita de forma personalizada, ajustando-se o dispositivo às limitações físicas e à gravidade da insuficiência venosa de cada paciente.

7. Síntese Completa: as 7 Recomendações da Diretriz AVF/SVS 2019

Ao final desta série de cinco partes, eis o panorama completo das recomendações sobre compressão pós-procedimento em doença venosa, da indicação após ablação térmica até o manejo da úlcera:

Recomendação	Cenário Clínico	GRADE	Resumo
1.1	Ablação térmica / stripping	2C	Compressão sugerida quando possível.
1.2	Ablação térmica / cirurgia	2B	>20 mmHg + pads excêntricos reduzem dor e equimose em 7 dias.
2.1	Ablação térmica / stripping	Best Practice	Duração definida por julgamento clínico.
3.1	Escleroterapia	2C	Compressão imediata melhora os resultados clínicos.
3.2	Escleroterapia	Best Practice	Duração definida por julgamento clínico.
4.1	Úlcera venosa de perna (VLU)	1B	Compressão recomendada (forte) para cicatrização e prevenção de recorrência.
4.2	Úlcera venosa de etiologia mista (DAP concomitante)	2C	Compressão modificada limitada a ITB > 0,5 ou pressão de tornozelo > 60 mmHg.

Síntese Final da Série

Gradiente de força: a recomendação para comprimir cresce em força conforme a gravidade do quadro — de "sugerimos" (2C) na ablação simples até "recomendamos" (1B) na úlcera venosa.
A dose e os adjuvantes importam: pads excêntricos (Lei de Laplace), bandagens multicomponentes, botas de Unna e dispositivos de Velcro otimizam o efeito hemodinâmico da compressão em cada cenário.
Segurança arterial em primeiro lugar: antes de comprimir qualquer paciente com fatores de risco, meça o ITB — o limite de 0,5 separa a compressão terapêutica da compressão perigosa.
Adesão é o elo mais fraco: em todas as cinco partes, a complacência do paciente — e não apenas a evidência — determina o sucesso da terapia.

Com esta Parte 5, encerramos a série Compressão Pós-Procedimento: Diretrizes AVF/SVS 2019. Esperamos que esse percurso — da metodologia GRADE (Parte 1) à dose ideal (Parte 2), da duração (Parte 3) à escleroterapia (Parte 4) e, finalmente, à úlcera venosa (Parte 5) — ofereça um panorama prático e fundamentado para a tomada de decisão no dia a dia da flebologia.

*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.

Ref: Lurie F, Lal BK, Antignani PL, et al. Compression therapy after invasive treatment of superficial veins of the lower extremities: Clinical practice guidelines of the American Venous Forum, Society for Vascular Surgery, American College of Phlebology, Society for Vascular Medicine, and International Union of Phlebology. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2019;7(1):17-28.

Perguntas Frequentes

O que diz a Recomendação 4.1 sobre compressão em úlceras venosas?

A Recomendação 4.1 afirma: 'Em um paciente com úlcera venosa de perna, recomendamos a terapia de compressão em vez de nenhuma compressão para aumentar a taxa de cicatrização da úlcera venosa e diminuir o risco de recorrência da úlcera.' É classificada como Recomendação Forte (GRADE 1), Nível de Evidência B — a recomendação mais robusta de toda a diretriz, aplicável à grande maioria dos pacientes.

Se a evidência é de Nível B, por que essa recomendação é chamada de 'extrapolação'?

Porque, segundo Lurie et al. (2019), não existem publicações que avaliem especificamente o papel da compressão exclusivamente no cenário pós-tratamento de veias superficiais em pacientes com úlcera venosa de perna (aberta ou já cicatrizada). A força 'GRADE 1B' vem da evidência consolidada sobre compressão no manejo da úlcera venosa em geral — não de estudos pós-ablação. Dada a fisiopatologia da hipertensão venosa persistente, a diretriz considera a compressão uma 'pedra angular' (keystone) que deve ser mantida como prática padrão de excelência, mesmo após eliminar o refluxo superficial.

Como saber se um paciente com úlcera pode receber compressão com segurança?

É essencial descartar ou quantificar a doença arterial periférica (DAP) antes de comprimir. A comorbidade arterial está presente em até 25% dos casos de úlcera de perna, o que exige triagem rigorosa. Os limites mínimos seguros são Índice Tornozelo-Braquial (ITB) > 0,5 e pressão absoluta de tornozelo > 60 mmHg. Dentro desses critérios, a diretriz sugere compressão modificada com pressão reduzida (GRADE 2C). Fora deles, a compressão em membros com perfusão arterial significativamente comprometida é considerada insegura.

Quando o paciente pode trocar a bandagem/bota de Unna por meias elásticas?

A transição para meias elásticas de manutenção ocorre após a cicatrização da úlcera. Durante a fase ativa de tratamento, bandagens de elasticidade curta, sistemas multicomponentes, botas de Unna ou compressão pneumática são as modalidades recomendadas. Uma vez cicatrizada a lesão, as meias elásticas passam a ser prescritas para prevenir a recorrência — desde que o paciente consiga aplicá-las corretamente.

Por que dispositivos de Velcro podem ser superiores às meias elásticas em alguns pacientes?

Os dispositivos de compressão ajustáveis com Velcro são inelásticos e possuem alta rigidez (stiffness), o que gera picos de pressão elevados durante a contração muscular da deambulação — um 'efeito de bomba' mais eficaz no esvaziamento venoso do que a pressão estática das meias. Além disso, são ajustáveis conforme o volume da perna diminui ao longo do dia (mantendo a pressão terapêutica constante) e são mais fáceis de aplicar em pacientes com artrite, obesidade mórbida ou força manual reduzida — fatores que frequentemente comprometem a adesão a meias de alta compressão.

Quais lacunas de evidência a diretriz reconhece para a compressão na úlcera venosa?

A diretriz reconhece que o nível de evidência para o manejo pós-procedimento em pacientes com VLU permanece baixo a moderado, com uma lacuna crítica de dados de Nível 1 que foquem exclusivamente no impacto da compressão após o sucesso da ablação térmica ou cirúrgica. Recomenda-se que futuros estudos incorporem métricas de qualidade de vida centradas no paciente. Até que essas evidências surjam, a prescrição deve ser personalizada, ajustando o dispositivo às limitações físicas e à gravidade da insuficiência venosa de cada paciente.

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