Doença Venosa Crônica (Parte 5): Quando o Problema é Profundo

Até aqui, esta série explorou o sistema venoso superficial — as varizes visíveis logo abaixo da pele. Mas existe uma rede mais profunda, dentro dos músculos, responsável pela maior parte do retorno do sangue ao coração. Quando essas veias internas falham, o problema muda de escala. Este guia explica, em linguagem acessível, a Síndrome Pós-Trombótica, os critérios para indicar um stent venoso e os cuidados essenciais — segundo as Diretrizes 2022 da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS).

1. Além das Varizes: o Sistema Venoso Profundo

O sistema venoso possui uma rede mais profunda, localizada no interior dos músculos, que é responsável pela maior parte do retorno do sangue para o coração. A Doença Venosa Profunda ocorre quando essas veias internas apresentam falhas no seu funcionamento — geralmente por obstrução (entupimento) ou refluxo (quando o sangue volta e se acumula na perna). De acordo com as Diretrizes ESVS 2022, é fundamental entender que a causa pode ser intravenosa — uma sequela de um coágulo antigo (trombose) — ou extravenosa, quando algo fora da veia a está apertando, como na Síndrome de May-Thurner, em que uma artéria comprime a veia ilíaca no abdômen.

2. A Síndrome Pós-Trombótica (SPT): O Desafio Após o Coágulo

A Síndrome Pós-Trombótica é uma sequela crônica que pode surgir em quem já teve uma Trombose Venosa Profunda (TVP). Ela acontece porque o coágulo pode deixar cicatrizes permanentes nas veias. É assim que a SPT se manifesta e afeta a vida do paciente:

• 🔴 Danos nas Válvulas: o coágulo pode destruir as válvulas, causando refluxo persistente.
• 🔴 Obstrução Residual: se o corpo não absorver totalmente o coágulo, a veia permanece estreita, dificultando a passagem do sangue.
• 🔴 Inchaço e Peso: o acúmulo de sangue gera um peso constante e inchaço (edema) que piora ao longo do dia.
• 🔴 Alterações na Pele: a pele pode ficar escurecida, endurecida e, em casos avançados, desenvolver feridas (úlceras venosas).

3. Como é Decidido o Tratamento?

Uma das recomendações mais importantes das Diretrizes ESVS 2022 (Recomendação 61) é que a intervenção nas veias profundas não é automática. Mesmo que um exame de imagem mostre uma veia estreitada, o tratamento invasivo só é indicado se o paciente apresentar sintomas severos e limitantes. Os critérios principais para considerar uma intervenção incluem:

• Sintomas graves: dor e inchaço que impedem as atividades diárias, mesmo com o uso de meias elásticas.
• Claudicação Venosa: uma sensação de "pressão explosiva" e dor intensa nas pernas que surge especificamente durante o exercício e melhora com o repouso.
• Feridas (Úlceras): quando existem feridas que não cicatrizam ou que voltam a abrir frequentemente.

Nesses casos complexos, as diretrizes reforçam a importância de uma equipe multidisciplinar (Recomendação 63) para planejar o melhor caminho para cada paciente.

4. As Técnicas Modernas: Stent Venoso e o Papel do IVUS

Atualmente, o tratamento preferencial para obstruções profundas é o endovascular, realizado por dentro dos vasos. A principal ferramenta é o Stent Venoso, um pequeno suporte de malha metálica que mantém a veia aberta. Uma inovação tecnológica essencial destacada em 2022 é o IVUS (Ultrassom Intravascular) — Recomendação 59. Ele funciona como uma "micro-câmera" inserida dentro da veia, permitindo ao cirurgião enxergar detalhes que o raio-X comum não mostra, garantindo que o stent seja colocado com precisão milimétrica.

5. Quando o Stent Não é Suficiente: Cirurgia e Procedimentos Híbridos

Quando as técnicas de cateter e stents não são suficientes ou possíveis, o especialista pode realizar uma reconstrução cirúrgica — como um "desvio" (bypass) para o sangue — ou um procedimento híbrido, que combina a cirurgia aberta com o uso de stents. O foco é sempre reduzir a pressão venosa para aliviar a dor e fechar feridas.

6. Condições Específicas: Aneurismas e Aprisionamento Poplíteo

As veias profundas também podem apresentar outras alterações:

• Aneurismas de Veias Profundas: são dilatações anormais. Na veia poplítea (atrás do joelho), a cirurgia é indicada se houver risco de coágulos ou se o aneurisma for maior que 20 mm (Recomendação 66).
• Aprisionamento Poplíteo: quando os músculos da perna "apertam" a veia atrás do joelho, exigindo uma pequena cirurgia para liberar o espaço e normalizar o fluxo.

7. Cuidados Essenciais: Meias e Medicamentos

O procedimento é apenas uma parte do tratamento. O sucesso a longo prazo depende do pós-operatório:

• 🧦 Meias de Compressão: auxiliam o sangue a fluir corretamente pelos novos caminhos criados.
• 💊 Medicamentos Antitrombóticos: essenciais para evitar que o stent entupa.
• ✅ Segurança na Medicação (Recomendação 94): pacientes que já tomam anticoagulantes para outras condições não precisam interrompê-los para realizar procedimentos térmicos nas veias superficiais, como a ablação por laser ou radiofrequência.

E quando as alterações na pele já evoluíram para uma ferida aberta? Na Parte 6, mostramos o guia completo de manejo da úlcera venosa: cuidado da ferida, compressão segura e como tratar a causa para evitar a recidiva.

*Este texto tem caráter informativo e resume, em linguagem acessível, recomendações de uma diretriz científica internacional baseada em evidências de 2022. A indicação de stent venoso, IVUS, cirurgia ou procedimento híbrido deve ser sempre definida por uma equipe multidisciplinar, após avaliação individual com exames de imagem.