Doença Venosa Crônica (Parte 4.6): O Mapa das Veias e a Decisão de Tratamento

Ao longo desta série, já vimos os princípios, as técnicas de ablação, o tratamento das tributárias e o desafio dos vasinhos e da recidiva. Mas como tudo isso se encaixa na prática? Este guia traduz, em linguagem acessível, o "mapa" anatômico que orienta cada decisão e os critérios que ajudam você e seu cirurgião a escolher o melhor caminho — segundo as Diretrizes 2022 da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS).

1. O Que é a Insuficiência Venosa Superficial?

A Doença Venosa Crônica (DVC) engloba qualquer alteração morfológica ou funcional de longa duração no sistema venoso. Em termos simples, as veias das pernas, que deveriam bombear o sangue de volta ao coração, sofrem falhas estruturais ou nas suas válvulas. Quando as veias do sistema superficial — como as safenas e suas ramificações — perdem essa capacidade, o sangue "reflui" e fica parado, gerando o que chamamos de hipertensão venosa. Isso se traduz nos sintomas conhecidos: peso, cansaço, inchaço (edema), cãibras noturnas e dores que pioram após longos períodos em pé.

2. Entendendo o "Mapa" das suas Veias

Para planejar o sucesso do tratamento, é preciso um mapeamento anatômico preciso. Nenhuma intervenção deve começar sem um Exame de Doppler (Duplex Ultrasound — DUS). Ele é o nosso "GPS" em tempo real, com recomendação de força máxima (Classe I) pelas diretrizes internacionais. As principais veias avaliadas são:

• 🦵 Veia Safena Magna (GSV): a veia superficial mais longa, que vai do tornozelo até a virilha.
• 🦵 Veia Safena Parva (SSV): localizada na face posterior da panturrilha.
• 🦵 Veia Acessória Safena Anterior (AASV): uma veia importante na face anterior da coxa que, se doente, também exige tratamento específico (recomendação Classe I).
• 🔗 Veia de Giacomini: uma veia de conexão entre a safena parva e a magna que exige atenção técnica refinada.
• 🌿 Veias Tributárias: as ramificações que se tornam as varizes visíveis e saltadas na pele.

3. Estratégias de Intervenção: O "Padrão-Ouro"

O tratamento das safenas evoluiu para priorizar o conforto e a rapidez na recuperação. De acordo com as Diretrizes ESVS 2022, as técnicas térmicas são agora a primeira escolha (Classe I) em relação à cirurgia tradicional — como já vimos em detalhe na Parte 4.2.

4. Tratar Tudo de uma Vez ou em Etapas?

Esta é uma decisão alinhada em consultório, entre médico e paciente. Existem dois caminhos:

• ✅ Concomitante: tratamos a safena e realizamos a retirada das varizes (flebectomia) na mesma sessão. É ideal para quem busca resolver o problema de uma única vez.
• ⏳ Diferido: tratamos apenas a safena primeiro. Em alguns casos, a retirada da pressão principal faz com que as varizes menores regridam sozinhas, permitindo um procedimento menor no futuro, se necessário.

5. Casos Especiais: Quando a Anatomia Exige Cuidado

Nem toda veia safena é igual. A estratégia é ajustada com base em nuances anatômicas:

• 📏 Troncos muito largos (> 12mm): mesmo veias de grande calibre podem ser tratadas com Laser (EVTA), mas exigem parâmetros técnicos ajustados para garantir o fechamento.
• 📐 Veias muito superficiais: se a safena estiver muito próxima à pele, evitamos o calor (EVTA) para prevenir queimaduras cutâneas, optando por espuma ou cola biológica.
• ⚠️ Alterações internas: a presença de trombos antigos ou aneurismas venosos pode impedir a passagem da fibra do laser, exigindo uma abordagem diferente, avaliada caso a caso pelo Doppler.

6. Preservação da Veia Safena: É Possível Não Removê-la?

Muitas vezes, podemos adotar estratégias de preservação (CHIVA ou ASVAL). No método ASVAL, por exemplo, retiramos apenas as varizes laterais para aliviar a carga sobre a safena. Isso é especialmente interessante em casos iniciais (Classificação CEAP C2), pois preservamos a safena para o futuro — ela pode ser um "estoque" valioso de enxerto caso o paciente precise de uma ponte de safena no coração um dia.

7. As Veias Perfurantes: As "Pontes" de Pressão

As veias perfurantes ligam o sistema superficial ao profundo. Elas geralmente não são o foco inicial, a menos que o caso seja grave. Em pacientes com alterações severas na pele ou feridas abertas (Classificações C4b a C6), essas veias funcionam como um "vazamento" de pressão que impede a cicatrização da úlcera. Nestes casos — como detalhamos na Parte 4.4 —, o tratamento direto delas é fundamental para o sucesso clínico.

E quando o problema não está nas veias superficiais, mas na rede mais profunda dentro dos músculos? Na Parte 5, explicamos a Síndrome Pós-Trombótica, os critérios para indicar um stent venoso e a inovação do IVUS.

*Este texto tem caráter informativo e resume, em linguagem acessível, recomendações de uma diretriz científica internacional baseada em evidências de 2022. A escolha da técnica, do momento do tratamento das tributárias e da estratégia de preservação da safena deve ser sempre definida pelo Cirurgião Vascular, após avaliação individual com Ultrassom Doppler.